mdr-tb-项目-抗结核药物与化疗 医学培训.ppt

疗效不确切抗结核药物应用原则 ①不作为常规治疗耐药TB的药物应用 ②当前4组药物不能形成合理方案时应用 ③应用此类药物时，须同时选择2种-3种药物共同应用。 ④H低耐可选择高剂量（16-20mg/kg/d)应用,高剂量耐药不可再选择。 MDR-TB治疗方案 1 种注射剂+1种FQ+2-3种第4组药+/-Z MDR-TB药物的选择 ◆优先选择： FQ：Ofx,Lfx,Mfx 二线注射剂：Km,Am,Cm 二线口服抑菌药：PAS,Pto,Eto,Cs ◆可以选择：PZA,EMB ◆可能有效：Cfz，Clr，Lpm/Cin， high-dose H 药 物 的 选 择 Ⅰ组：实验室药敏显示敏感就可以选择---H低耐时，可用大剂量H（作用有限） Ⅱ组：①首选KM,AK ②其一耐药→CM Ⅲ组：药效Mfx=Gfx＞Lfx ＞Ofx Ⅳ组：考虑成本首选Pto,否则选P。需加用2药选CS+Pto,CS+P或3药Cs,Pto,P Ⅴ组：1-4不能组成方案时选择应用。以选择2种药物为宜。 药物选择应用注意点 药物的交叉耐药 MDR-TB时均不考虑使用利福类药物。 FQ类具有交叉耐药性，当低代FQ显示耐药，高代显示敏感时。高代可替代低代 氨基糖苷类药物：不考虑选用SM KM与AK为完全交叉耐药 关于利福类药物（R，B） 归于Ⅰ类，但不应用于治疗初治结核病 只建议RFB用于结核病合并HIV/AIDS的患者，在两病均需治疗的情况下，选用RFB。原因是利福类药物能加速蛋白酶抑制剂代谢使之低于治疗剂量，RFP显得更加严重。 例如：阿普那韦与RFP或RFB合用, RFP可使阿普那韦吸收量减少82%, 而RFB只使之减少15%, R与其它利福类药物交叉相关性 在耐RFP菌株中有15-20%（30%）对RFB敏感，但在实践中100%对L耐药。 当前在实践中无法考察RFB的敏感性，原因是很难在实验室开展RFB药敏试验，成本高，不具备条件。 因此，主张R与其它利福类药物不用于MDR-TB治疗。 H与Eto,Pto交叉耐药的相关性 对低浓度H耐药，对高浓度H敏感的菌株通常对Eto，Pto耐药（inhA基因）但对高剂量H 敏感（15mg/Kg）； 对低浓度和高浓度H都耐药的菌株，通常对H完全耐药，但可能对Eto敏感。 H低耐时不能用Eto，Pto替代。 关于Sm，PAS选用 MDR-TB时不主张选用SM, 主张选用Km,Am或Cm 在MDR-TB时由于Pto,Eto发生耐药的可能性较大，因而不应首先考虑使用。近年PAS相对应用较少，很可能保持着敏感性，成为四类药物中首选药（在CS尚未供应前应） 。 FQ类药物在MDR-TB选用 FQ类药物间存在着不完全交叉耐药性，低代FQ耐药可用高代FQ替代。例如：对Ofx耐药至少50%人对Lfx仍然敏感。 TBB对Ofx, Lfx, Mfx均有良好的敏感性。有试验表明大剂量的Lfx(1000mg/d)其AUC=Mfx 谢谢！ * ③ * * * MDR-TB 项目---抗结核药物与化疗 讨 论 内 容 抗结核药物的分类和特点 MDR-TB时药物的选择 药物选择应用注意点 抗结核药物的分类和选择 药 物 分 类 ◆传统分类 ㈠一线抗结核药物：H,R(L),Z,E,S,TB1 ㈡二线抗结核药物：FQ（Ofx，Lfx，Mfx，Gfx，），Pto(Eto)，CS，KM，CM，AK，PAS，Pa，CLr， ◆便于耐多药结核病选择用药的药物分类： 实际上是在药物分类基础上根据疗效，使用经验而进行的分组。 抗结核药物的分组 1组：一线抗结核药：H,R,Z,E,B(RFB) 2组：注射用抗结核药：SM,KM,AM,CM 3组：氟喹诺酮类药物：Mfx,Lfx,Ofx 4组：口服抑菌抗结核药物： Eto,Pto, Cs, Trd,PAS 5组：疗效不确切的抗结核药物：Cfz, Lzd, Amx/Clv,Clr,Thz,Lpm/Cin, high-dose H （Cfz---氯法齐明， Lzd---立奈唑胺，Lpm/Cin---亚胺硫霉素/西拉司丁钠） MDR-TB的产生 2HRZE/4HR或2HRZE/4H3R3→失败 ↓ ┏━━━━━━ 初始H耐药 ↓