风湿病疼痛的相关治疗.ppt

漳州市医院血液风湿科;疼痛分类及评分方法、治疗目的和用药原则;疼痛的定义;; 疼痛的分类——疼痛的程度 轻度疼痛 ：通常被定义为轻度不适。患者可意识到 疼痛但不会显著地影响日常生活。 中度疼痛 ：影响日常活动和患者的工作。 重度疼痛 ：非常强烈，以至于它充满整个意识而停 止所有其他的活动。; 疼痛强度评分方法 疼痛强度的评估 根据主诉疼痛程度分级法（VRS） 数字分级法（NRS） 视觉模拟法（VAS） 疼痛强度评分Wong-Baker 脸 （用于老人和弱智 儿童）;患者主诉简易分级法（VRS法）;目测模拟法 (VAS-划线法) ? 划一长线（一般长为10cm），一段代表无痛， 另一段代表剧痛，让患者在线上的最能反应自己 疼痛程度之处划一交叉线;Wong-Baker面部表情疼痛分级量表; 疼痛治疗慢性目的 ?长期治疗 ?稳定的疗效，持续的镇痛效果 ?提高患者的生活质量;世界卫生组织的三阶梯治疗原则;常见的镇痛药分级;NSAID抗炎药; 非甾体抗炎药（non-steroidal anti-inflammatory drugs, NSAIDs）;NSAID的历史;分 类;NSAID作用机制;NSAIDs共同特征:镇痛、解热、抗炎、 抗风湿。长期应用无耐受性和成瘾性。有“封顶效应”。;NSAID的适应症;上消化道出血（溃疡在15-30%）； 肝毒性； 肾毒性（慢性肾功能不全患者中20%可追踪到用NSAIDs史）； 血液系统损害； 过敏性损害； 神经系统损害。;危险因素;应用NSAIDs的常见问题;提高NSAID治疗的胃肠道耐受性;预防NSAID所致上消化道溃疡/并发症;剂量个体化：老年人选用半衰期短的药物 中、小剂量退热止痛，大剂量有抗炎作用 选用一种药，渐加量。在足量2-3周后无效可更改另一种，有效后渐减。 不推荐两种NSAID同时使用，因疗效不增加，而副作用增加;有2-3个胃肠道危险因素存在时，应加用预防溃疡病的药物 有2个以上肾危险因素时，避免使用 注意与其他药物的相互作用。如?受体阻断剂氨酰心安可降低NSAID效应，应用抗凝剂，避免服用乙酰水杨酸；与洋地黄合用，防止洋地黄中毒 NSAID不能根治炎症，也不能防止组织损伤 ;NSAIDs可以分为非特异性的、COX－2选择性或 COX－2特异性抑制剂； NSAIDs对COX－1和COX－2的抑制活性以IC50值 的形式来表示； COX－2的选择性以COX-2/COX-1 IC50的形式表达对COX－2选择性较强的药物如尼美舒利，与其他NSAIDs相比，在产生同等抗关节炎疗效的剂量下，引起的胃肠道不良反应发生率较低； 萘丁美酮、尼美舒利和美洛昔康的结构和安全性(尤其是胃肠道安全性)与传统的NSAID并无差别，上述药物充其量只能算是选择性COX-2抑制剂；西乐葆(塞来昔布)、万络（罗非昔布）是COX-2特异性抑制剂。;阿司匹林（aspirin）又名乙酰水杨酸 最有效的适应症有两种: 1.由炎症造成的疼痛,如急性风湿性关节炎。对于抗风湿,目前仍是首选药物。 2.癌症转移到骨的疼痛（抑制PGE2)。 其抗血小板聚集作用,可防止血栓形成。 对内脏疼痛治疗效果更好。 镇痛用法：成人用量0.3 ～ 1.0g/次，3/日。;是非酸类非甾类消炎药 －pKa为中性 －血浆蛋白结合率低(20%-40%)，全身均匀分布 －仅有解热镇痛作用，几无抗炎作用 易于透过血脑屏障，故有中枢和外周双重作用 －通过抑制COX3同工酶，抑制周围和脊髓前列腺素释放 －对有脊髓止痛作用的血清素有一定效应 －可减少中枢NO产生 是疼痛治疗的一线药物 －严重副作用发生率低，主要表现在肝脏,以中枢作用为主 －剂量不超过4克/天或合剂不超过2克/天 －当大剂量（10-15克）使用时，可能出现严重的肝脏副作用;美洛昔康（莫比可） 选择性cox-2抑制药;塞来昔布（celecoxib,西乐葆） 选择性cox-2抑制药;糖皮质激素 在风湿性疾病中的应用;Thomas Addison 确定了肾上腺以及某些相关功能障碍的后果;临床上缺少有关糖皮质 激素使用的权威指南;肾上腺皮质激素分类;糖皮质激素的生理效应;使肝外组织蛋白质分解代谢加强，蛋白质合成抑制，血清中氨基酸含量和尿中氮排出增加，造成负氮平衡。大量长期应用会造成生长缓慢、肌肉消瘦、创伤难愈、皮肤变薄等。; 大剂量长期应用会升高血浆胆固醇，激活四肢皮下的脂酶，分解的脂肪重新分布在脸、上胸、颈背、腹及臀部，形成水牛背、满月脸的向心性