类风湿关节炎诊治新理念.pptVIP

RA治疗建议中“早期” 的定义(ACR 2008 ) 非生物制剂DMARDs 生物制剂DMARDs ＜6月 6-24月 ＞24月 慢性病程 中期病程 疾病早期 ≤3月 3-6月 6-24月 ＞24月 (一)、早期治疗  研究表明,RA在发病后3个月影像学(MRI)即可出现关节软骨或骨质破坏,   因此,RA一旦确诊,应及时给予 DMARDs(改善病情的抗风湿药),目前国际公认的RA治疗窗口期为3个月,既发病后3个月是RA治疗的关键期。 早期治疗 晚期 发病 窗口期 致残或死亡 早期 MRI / X线证据 (3个月) (二)、联合用药  RA治疗的另外一个原则是DMARDs的联合应用  少数轻症病例单用一种DMARDs外,  多数病例需应用2或2种以上的DMARDs才能控制病情。三联治疗效果二联一联。 RA治疗措施 治“标”----NSAID 1970s 治“本”----慢作用药 1980s 改善病情药 传统DMARDs 1990s 早期使用 联合使用 生物DMARDs 2000s 国内外常用的传统DMARD联合方案  1. 甲氨喋呤+柳氮磺吡啶   2. 甲氨喋呤+柳氮磺吡啶 + 羟氯喹   3.甲氨喋呤 +来氟米特   4. 甲氨喋呤 + 柳氮磺吡啶 + 金制剂  5.柳氮磺胺吡啶 + 羟氯喹 (三)、个体化治疗方案  根据病人 的病情轻重,对药物的反应、耐受性、年龄等选择最为理想的个体化方案。 (四)、糖皮质激素 (激素) 误区：1 滥用(长期应用或在中药中加激素) 最大副作用：股骨头坏死 2 害怕其副作用而不用 激素比其他任何药更能有效迅速控制滑膜炎和缓解症状。1995年Kirwan研究小剂量激素对类风湿关节炎的作用(2年),方法: 一组, 强的松7.5mg + DMARDs另一组,安慰剂 + DMARDs 研究结果显示小剂量激素有利于减慢RA骨关节破坏的进展。 目前认为强的松 7.5mg,多无明显副作用。 但达标控制时激素可加量 40-60mg/d  激素在RA的适应症: ⑴ 威胁生命的关节外受累(类风湿血管炎) ⑵ 控制RA急性发作  ⑶ “桥梁”治疗作用 (五)、改善病情的抗风湿药(DMARD)1.甲氨喋呤(MTX): 首选用于治疗RA之一用法:初始用NS 100ml + MTX 7.5-10mg静滴/w,可增至最大剂量25 mg。副作用: 胃肠道、骨髓抑制、肝及肺毒性。 怎样补充叶酸减轻MTX副作用:  叶酸可减轻或预防MTX的粘膜损害、胃肠道反应、全血细胞减少等不良反应。 ⑴ MTX 5-12.5 mg/w, 叶酸给2.5 mg/w⑵ MTX 15-30 mg/w, 叶酸给5 mg/w 2. 羟氯喹 0.2Bid,半年做一次眼底检查 3.来氟米特 首选用于治疗RA之一，疗效等同MTX，主要抑制二氢乳清酸脱氢酶，抑制免疫反应。用法： 10mgBid   4 .柳氮磺吡啶 0.25g Tid,逐渐加至1g Tid 传统DMARDs治疗不能阻止RA的病情进展 MTX治疗6年，不能抑制RA骨侵蚀 Kremer JM A long-term prospective study of the use of methotrexate in rheumatoid arthritis : update after a mean of 53months, Arthritis Rheum 31:577,1988 Medical Affairs TNF-?在RA中的核心地位 2000－ 1990s 1980s 1970s 和以前 达标控制