广西壮族自治区老年人能力评价表附录AB.DOC

附件 广西壮族自治区老年人能力评估表 附 录 A 老年人能力评估基本信息表 A.1 评估基本信息 A.1.1评估编号 □□□□（ ）----□□□□□□□□ A.1.2评估基准日期 □□□□年□□月□□日 A.1.3评估原因 1.接受服务前初评 2接受服务后的常规评估 3状况发生变化后的即时评估 4因评估结果有疑问进行的复评 □ A.2 被评估者的基本信息 A.2.1 姓名 A.2.2 入住机构名称 A.2.3 性别 1 男 2 女 □ A.2.4 出生日期 □□□□年□□月□□日 A.2.5 身份证号 □□□□□□□□□□□□□□□□□□ A.2.6 社保卡号 □□□□□□□□□ A.2.7 民族 1汉族 2少数民族_____????? □ A.2.8 文化程度 1文盲?2小学?3初中?4高中/技校/中专?5大学专科及以上? 6不详???□ A.2.9 宗教信仰 0无 1_____???? □ A.2.10 婚姻状况 1未婚? 2 已婚? 3丧偶? 4离婚? 5未说明的婚姻状况 □ A.2.11 居住情况 1独居?2与配偶/伴侣居住 3与子女居住?4与父母居住??5与兄弟姐妹居住 6与其他亲属居住?7与非亲属关系的人居住??8养老机构 □ A.2.12 医疗费用支付方式 1城镇职工基本医疗保险??2城镇居民基本医疗保险??3新型农村合作医疗 4贫困救助??5商业医疗保险??6全公费?7全自费??8其他????????? □/□/□/□ A.2.13 经济来源 1退休金/养老金?2子女补贴?3亲友资助? 4其他补贴_____?? □/□/□/□ A.2.14 疾病诊断 A.2.14.1 痴呆 0 无??1轻度??2中度??3重度 □ A.2.14.2 精神疾病 0无?1精神分裂症?2双相情感障碍?3偏执性精神障碍?4分裂情感性障碍5癫痫所致精神障碍?6精神发育迟滞伴发精神障碍??? □ A.2.14.3 慢性疾病 A.2.15 近30天内意外事件 A.2.15.1 跌倒 0无??1发生过1次??2发生过2次???3发生过3次及以上 □ A.2.15.2 走失 0无??1发生过1次??2发生过2次??3发生过3次及以上?? □ A.2.15.3 噎食 0无?1发生过1次?2发生过2次?3发生过3次及以上?? □ A.2.15.4 自杀 0无?1发生过1次?2发生过2次?3发生过3次及以上??? □ A.2.15.5 其他 A.3 信息提供者及联系人信息 A.3.1 信息提供者姓名 A.3.2 信息提供者与老人的关系 1配偶 2 子女 3其他亲属 4雇佣照顾者 5其他 □ A.3.3 联系人姓名 A.3.4 联系人电话 附 录 B 老年人能力评估表 B.1日常生活动评估 B.1.1进食： 指用餐具将食物由容器送到口中、咀嚼、吞咽等过程 ? ? □分 10分，可独立进食（在合理的时间内独立进食准备好的食物） 5分，?需部分帮助（进食过程中需要一定帮助，如协助把持餐具） 0分，?需极大帮助或完全依赖他人，或有留置营养管 B.1.2洗澡 □分 5分，?准备好洗澡水后，可自己独立完成洗澡过程 0分，?在洗澡过程中需他人帮助 B.1.3修饰： 指洗脸、刷牙、梳头、刮脸等 ? □分 5分，?可自己独立完成 0分，?需他人帮助 B.1.4穿衣： 指穿脱衣服、系扣、拉拉链、穿脱鞋袜、系鞋带 ? □分 10分，可独立完成 5分，?需部分帮助（能自己穿脱，但需他人帮助整理衣物、系扣/鞋带、拉拉链） 0分，?需极大帮助或完全依赖他人 ? B.1.5 大便控制 ? □分 10分，可控制大便 5分，?偶尔失控（每周