肝硬化腹水病人的处理美国肝病学会实践指南相关问答.docVIP

肝硬化腹水病人的处理美国肝病学会实践指南相关问答 1.如何理解并应用限钠和利尿剂作为肝硬化腹水病人的一线治疗 　　水钠潴留目前认为是腹水形成的两个关键因素之一，(88mmol/d)和利尿剂获得负钠平衡。美国肝病学会实践指南(以下简称《指南》)根据大量的随机对照临床试验推荐限钠和利尿剂作为肝硬化腹水病人的一线治疗(Ⅰ级)。由于腹腔放液不能真正纠正钠潴留，， 在部分肝硬化腹水病人(占10％15％)，，，，，，10mmol/d，78mmol/d就能达到负钠平衡，78mmol/d，，，， 约50％100mg和呋噻米40mg(早1次顿服)。若体重减轻和尿钠排泄不理想，3～5d按比例同时增加2种药物剂量，400mg/d和160mg/d。严重的水肿不必限制每天减少的体重。只有水肿缓解而腹水持续存在时，700～930mL/d，0.5kg/d。尿钠测定有助于制定治疗方案和判断疗效，/钾比值或24h尿钠。随机尿钠/钾比值1与24h尿钠78mmol关系密切(准确性高达90％)，/钾比值代替24 h尿钠测定。如体重不减轻者，/钾1或24h尿钠78mmol， ;如24h 尿钠78mmol， 如血清肌酐180μmol/L、血钠120mmol/L或并发肝性脑病则应停用利尿剂，，80mg可早期区分利尿剂抵抗(8h尿钠50mmol/L)和利尿剂敏感(50 mmol/L)的肝性腹水，， 关于液体摄入问题，，，，(ADH)的分泌。《指南》也明确推荐: 除非血钠低于120～125mmol/L，110mmol/L时较少引起症状，120mmol/L，125mmol/L左右。 2.利尿剂的合理应用 自20世纪40年代利尿剂首先可用时就一直是腹水治疗的主要用药。在过去的多年间已对许多利尿剂进行了评估，20世纪90年代单独应用螺内酯曾被推崇，，，，， 对呋噻米有反应的主要是血浆醛固酮水平正常或只是轻度升高的病人，，，(300～400 mg/d)才能对抗醛固酮的肾小管效应。因此，，，(低钾血症或高钾血症等)。 在具体实施方案上目前仍有不同，，100mg和呋噻米40mg (早1次顿服)。若体重减轻和尿钠排泄不理想，3～5d按比例同时增加2种药物剂量，400mg/d和160mg/d。而2006年英国肝硬化腹水指南则推荐采用阶梯式治疗方案，，(首次剂量为100mg/d;如果4d内无反应，200mg/d;再没反应，400 mg/d)，400mg/d仍无效，，2天增加1次剂量(40～160mg/d)。在临床上均可根据具体情况选择使用。 在利尿剂的使用时应注意与体位的配合。肝硬化腹水患者以直立姿势进行运动，，3h，，，E-含量升高，，，，，，，， 使用时应注意防止其副反应的发生，(如男性性欲下降、阳痿、乳房发育和女性月经不规则)和高钾血症。呋噻米大剂量使用常会引起严重电解质紊乱和代谢性碱中毒。而过量的利尿剂会造成血管内容量不足导致肾前性肾功能衰竭、肝性脑病和低钠血症等。 其它如阿米洛利(武都力)、布美他尼(丁脲胺)等在一定情况下也可选用， 3．《指南》对顽固性腹水如何定义 根据《指南》，(螺内酯400 mg/d，160 mg/d)无效的腹水，:应用利尿剂但体重降低很少或无降低，78mmol/d。或者利尿剂导致有临床意义的并发症，176.8μmol/L、血钠120mmol/L或血钾610mmol/L。与国际腹水协会(inter-national ascites club)制定的顽固性腹水定义基本一致，2种亚型，(对饮食限钠和强化利尿治疗1周无效) 、利尿剂难治性腹水(利尿剂导致的并发症限制了利尿剂有效剂量的应用，)。 需要说明的是，，，，，，(1年内3次以上)， 4.《指南》在顽固性腹水的治疗方面有何建议及优缺点 顽固性腹水在肝性腹水中所占比例小于10％ ，4种：连续放腹水治疗;肝移植;经颈静脉肝内门体分流术(TIPS);腹腔静脉分流术。 4.1 连续放腹水治疗：连续放腹水治疗目前作为顽固性腹水的首选治疗。对那些没有尿钠排泄或尿钠排出10mmol/d的病人，2周放1次腹水，10L;或每10天1次，6L，(130mmol/L)，780mmol/L或1300 mmol/L，78mmol/L的钠，，;那些不足2周就需要放液10L的病人通常没有很好控制饮食。病人一般需要定期进行1次腹腔穿刺，， 就目前来说，12例病人单次5L的腹腔穿刺放腹水后的血流动力学和神经激素反应， 不过，，，，，30d，4L，，1L腹水输注8～10g白蛋白(Ⅱ-2) 。 4.2 肝移植：所有腹水病人都必须接受肝脏移植评估，1年病死率分别高达50％75％，，，4.3 经颈静脉肝内门体分流术：因为门脉压力升高是发生腹水的一个重要因素，TIPS是难治性腹水最有效的治疗方法。TIPS的工作原理就如一个侧侧门腔分流术，，，，，，，， 前