学生鉴定转介前介入辅导纪录表.docVIP

桃園縣大忠國小學生鑑定轉介前介入輔導紀錄表 一、基本資料： 個案姓名 性別 就讀班級 導師 家庭狀況 □家庭狀況與一般同學差不多，或是更好 □放學後沒有人可以提供課業上的協助或沒有人會監控學生的行動 □長期不和父母雙親同居住在一起（目前的監護人與孩子的關係______________） □家庭經濟清寒（屬於社會局低收入戶或照顧者長期失業） □父親或母親是外國籍或原住民（□父親或□母親，_______國或 族） ＊其他： 健康狀況 □生理狀況與一般同年齡孩子差異不大(或差不多健康) □身體狀況長期不佳，常因病請假或缺課 □由醫院診斷現罹患有慢性疾病(______病) □生理動作發展較一般孩子明顯的遲緩 □曾罹患過重大疾病(____病___歲時罹患) □有嚴重視力問題（類型：□近視，□遠視，□其他 ） □經常揉眼睛，看東西會瞇眼睛或貼課本或桌面貼得很近 □經常要別人大聲說話或請人靠近一點再重說一遍 ＊其他： 二、能力現況： 學業表現 注音 □無法分辨相似的注音符號(例如ㄉㄌ、ㄇㄈ)□記不住注音符號 □無法分辨聲調(例如二、三聲易混淆) □容易混淆聲調書寫的方式(例如ˊˋ) □無法口頭拼音 □書寫注音常少了聲母或韻母 □無顯著問題 ＊其他觀察記錄： 閱讀 能力 □能認得的字較同儕少很多 □閱讀不流暢 □會跳行跳字 □無法複述閱讀內容的重點 □常答非所問 □無法理解課文大意 □無顯著問題 ＊其他觀察記錄： 書寫 能力 □注音鏡映字 □國字字型左右相反或上下顛倒 □筆順錯誤，像是在畫圖 □只能仿寫 □寫字困難，連仿寫或抄聯絡簿有困難 □字體結構鬆散 □常多或少筆劃□抄寫時會增、漏字 □寫字過於用力 □寫字總是超出作業簿的格子 □錯用同音字 □無法提取需要的國字 □無法自己寫出通順的句子，陳述無條理 □書寫句子總是缺少標點符號 □無顯著問題 ＊其他觀察記錄： 數學 能力 □不會分類，如依據顏色、大小或形狀等性質區分 □數字抄寫錯誤□不會一對一的數數 □只能背出20以下的數字 □尚未具有數量概念 □無法物體大小、長短等 □需要手指協助運算加減 □常忘記進位、退位 □加減過程常出錯 □無法熟記九九乘法 □乘除過程常出錯 □運用直式解題時常忘記對齊位値 □雖然學過小數、分數，但小數、分數或比例的概念差，不會運用 □無法閱讀問題 □無法理解題意 □畏懼作答，看到題目就說我不會 □時常錯用解題策略(如看到數字就開始計算，不管題意) □無顯著問題 ＊其他觀察記錄： 行為情緒適應 團體 生活 □上課經常會隨意離開座位或教室 □上課經常沒有反應、呆坐或打瞌睡 □無法參與團體活動(遊戲、比賽) □喜歡一個人獨處或自己玩 □下課經常一個人，沒有人和他玩 □上課會亂出聲、走動或作弄別人而影響教室學習 □常因衝動行事與同儕發生衝突 □注意力不集中，易受不相關環境影響 □愛頂嘴，公開頂撞師長的指示 □經常不交作業、或不做掃地工作 □會蹺課、逃家、或逃學 □大多數同學都討厭他，會拒絕與他同座或在一起 □霸道，經常要別人讓他，不能忍受同學的不一樣或打擾 □無顯著問題 ＊其他觀察記錄： 個人 生活 □髒亂、無法維持個人衛生 □不會自行上廁所，會遺尿或大便在褲子上 □不會自行穿脫衣服 □應變能力差，經常不會隨著情境調整自己的行為或態度 □動作速度經常跟不上教室(或班級團體)的活動腳步□上課鐘響經常不會自行回教室 □不會自行由教室到廁所、福利社或學校內其他的地方 □經常忘記帶上課需要的文具或書本、或繳交的作業 □經常遺失個人物品，不會保管自己的東西 □在學校所從事的活動(休閒或社