急性胰腺炎诊治课件.pptVIP

营养支持 非SAP患者不需要空肠营养或静脉营养，一般在病程的4天内即能进食。不以血、尿淀粉酶为进食的依据，而是以肠道是否恢复为据，开始以糖类为主,逐步过渡至低脂饮食。 SAP病人应给予全胃肠外营养或肠内营养。目前，英国或欧洲大陆更趋向于对此类病人给予早期肠内营养。病程的第3或4天，经内镜或在X线引导下给病人置入鼻空肠管，并给予半量要素饮食。浓度大致为4.184 J/ml，如能耐受，逐渐增量至全能营养配方。 肠内营养不能耐受者应用全胃肠外营养，2000－5000kcal，50－60％糖，15－20％蛋白和20－30％脂肪乳 高脂血症胰腺炎限制脂肪乳或应用中链TG，低剂量肝素和胰岛素可以减低血脂 * SAP 患者发病后72 h 内出现下列之一者: (1)肾功能衰竭(血清肌酐 176.8 μmol/ L) 、 (2)呼吸衰竭PaO2 ≤60 mmHg 、 (3)休克(收缩压≤80 mm Hg ,持续15 min) 、 (3)凝血功能障碍[PT时间延长和(或) 部分凝血活酶时间 45 s ] (4)败血症( T 38.5 ℃、WBC 16.0 ×109/L 、剩余碱≤4 mmol/ L ,持续48 h ,血/ 抽取物细菌培养阳性 (5)全身炎症反应综合征( T 38.5 ℃、WBC 12.0 ×109/ L 、剩余碱≤2.5 mmol/ L ,持续48 h ,血/ 抽取物细菌培养阴性) 暴发性胰腺炎(fulminate AP) * 补充血容量、血流动力学监测。迅速恰当的扩容至关重要,每天补液量往往应超过5～6L ,特别是补充胶体液及血浆代用品要占到总入量的1/ 3 左右, 纠正低氧血症: 应早期给与持续正压辅助通气，纠正低氧血症,如经过4～6h 治疗,呼吸频率仍快,缺氧不改善,应尽早行气管插管呼吸机支持, 吸入低浓度氧( 40 %) ,呼吸机的使用应“早上早下” 糖皮质激素:对循环不稳定者, 可用氢化考的松, 先给予200mg , 再持续给药0.16mg/ (kg·h) ,一般应用5～7d。 早期血滤 早期预防性应用抗生素 暴发性胰腺炎治疗（1） * 腹腔间室综合征:球腹征（CT前后径/横径0.8)；腹腔内压力如大于20cmH2O ,同时伴有心输出量减少或进行性少尿,在气道峰值压正常或增高的情况下出现缺氧,即可明确ACS 诊断。简单的膀胱测压方法可间接反映腹腔内压力。 ACS 分两型,一型以腹腔积液为主,系膜、网膜及后腹膜水肿, 早期经腹腔镜引流或者穿刺冲洗引流,剖腹手术减压效果肯定,但应充分敞开腹腔,可用肠外营养的3L 袋等缝合于腹壁切口两侧筋膜暂时关闭腹腔,腹腔高压缓解后应尽早关闭腹腔（有争议）。 另一型为肠麻痹、胃肠道积气所致,对此型ACS 应重视恢复胃肠道功能的治疗。 禁食、胃肠减压,应用H2受体拮抗剂、制酸剂等 暴发性胰腺炎治疗（2） * 手术问题: 手术选择（1）治疗8～12h 腹腔渗出液多、腹腔高压不缓解达4 级（35cmH2O）（2）CT 示胰腺病变严重,疑有感染 手术目的：引流腹腔及缓解腹腔内高压,去除腹腔内毒性物质,术中术后冲洗,而对胰腺本身不进行过多的操作。 手术方案：采用积极的对机体干扰小且有效的措施,如经腹腔镜冲洗腹腔、腹腔灌洗,手术引流后腹膜及结肠旁沟等,以免加重全身循环、代谢紊乱, 暴发性胰腺炎治疗（3） * 国际胰腺病学联合会对AP外科处理的建议（德国海德堡） Pancreatology 2002;2:565–573 * 　多数胰腺炎(80 %) 为轻型,具有自限性,在3～5 天内自然消退,病死率 1 % ,病人一般不需接受重症监护和手术。 建议1 轻型胰腺炎不是外科治疗的指征 * 坏死组织的感染仍是重症胰腺炎的主要危险因素。感染相关的多器官功能衰竭是最主要的危及生命的并发症,其病死率为20 %～50 %。 建议2 对CT 证实的坏死性胰腺炎应用预防性抗生素能降低感染率,但不一定提高生存率 * 建议3:对有感染表现的病人作细针穿刺加细菌学检验,区分无菌性和感染性坏死。 细针穿刺胰腺及胰周的坏死组织并作细菌学检验来鉴别有无感染是安全且准确的,可在CT 或超声的引导下进行,并发症发生率低,出血或加重急性胰腺炎的机率更低。 要注意的是由于穿刺有带来感染的危险,因此仅对有明显感染症状的病人使用 * 感染性坏死的病死率高于30 % ,保守疗法治疗伴有多器官功能衰竭的感染性坏死, 病死率达100 % ,而手术治疗在一些中心的病死率仅10 %～30 %。 建议4 有感染症状及体征的感染性胰腺坏死是手术治疗及放射介入引流的指征 * 建议5 无菌性胰腺坏死( FNAB 阴性) 的病人应采用保守疗法,仅对一些特殊病例手术治疗 无菌性坏死的病人在ICU 进行最佳治疗后仍有进行性器官衰竭为手术指征。