门急诊病历书写内容及要求.doc

中病历书写基本规范 为持续加强病历管理，提高病历书写质量，根据卫生部《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》、《病历书写基本规范》和《广东省病历书写与管理规范》的有关要求，结合中山大学附属第一医院《病历书写基本规范实施细则》（附 一医[2013]13号）及实际情况，特制订本基本规范。 一、 基本概念与要求 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的门急诊病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔；打印的病历应当符合病历保存的要求。 病历书写应当使用规范汉字，数字使用阿拉伯数字。要使用通用的医学词汇和术语，文字精炼准确、语句通顺、标点正确。疾病诊断及手术名称应依照全国高等医药院校统一教材的名称为准，或参考国际疾病分类（ICD-10、ICD-9CM３）书写，译名应以《英汉医学词汇》为准，不能用代替性中文或英文缩写。药名一律用中文、英文或拉丁文书写通用名，可在括号内注明商品名，不能用代替性符号或缩写，一种药名不能中英文混写。度量衡单位一律采用中华人民共和国法定计量单位，例如m（米）、cm(厘米)、mm(毫米)、μm（微米）、L（升）、m(毫升)、kg（千克）、g(克)、mg(毫克)、 μg(微克)、mmHg（毫米汞柱）等。 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间。各项记录必须有完整日期，时间采用24小时制记录，按“年、月、日、时间”的方式书写，急诊抢救要具体到分钟，如2010-3-4 17：30。 病历书写字迹要清晰、工整，便于他人阅读。书写过程中出现错字时，应当用书写时的笔墨双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 病历和各种专项记录(如手术、手术安全核查、手术清点、有创操作、麻醉及各种影像检查等)均应按照规定的内容和专业要求书写，字迹应清楚易认。上级医务人员审核签名应在署名者的左侧，并以斜线相隔。 实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在我院注册的医务人员审阅、修改并签名。 进修医务人员应当由接收进修的科室和医院主管部门根据其的实际情况进行考核认定后方可书写病历。 病历上的各级医务人员职称要以医院的正式聘任为准。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。审查修改时一律用红色墨水笔并注明修改日期，签署全名，保持原记录清楚、可辨。具体要求如下： 我院主治及以上医师要督促检查病案质量，及时审阅下级医师、进修医师书写的各项记录，每页修改3处以上或字迹潦草的应令其重抄。 入院记录、首次病程记录、各类病例讨论记录和手术相关记录（麻醉记录、手术同意书和各类知情同意书、术前总结）、上级医师查房记录、会诊申请单、转科（转院）记录、抢救记录、出院（死亡）记录等重要记录必须有我院主治或以上医师签名。 对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，必须由患者本人签署知情同意书，对于手术或有创诊疗操作的知情同意书同时还需患者家属共同签字；患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由本科室两名主治及以上医师（其中一位为副高以上医师）签字。 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。 更具体规定按照《知情同意书管理规定》文件执行。 诊断名称应准确规范并按主次顺序排列，其顺序为：主要疾病、并发症、伴随疾病。诊断名称应尽可能包括病因、解剖部位、病理生理、功能、分型与分期和并发症。 对病史清楚、体征明确或已做过特殊检查、诊断依据充 分者，可直接写“诊断”，不能明确的可写“初步诊断”，记录在入院记录的右下方；如经过多方检查，诊断需修正时可用“修正诊断”或“最后诊断”等，记录在入院记录的左下方，同时注明日期与修正医师签名；它们是出院时的结论性诊断，内容应与出院记录和住院病首页的诊断相同。 凡药物过敏者，应在病历首页及过去史中用红笔注明过敏药物的名称。 辅助检查报告以检查类别、检查日期顺序排列整齐。其中检验报告应分三大常规、其他实验室检查（包括生化、免疫、细菌等）、特殊检查等三大类分别粘贴，要求按日期顺序自上而下呈叠瓦状粘贴整齐，并在化验单顶端注明日期和检查项目名称。异常结果应用红笔标记。 各种表格内容应逐项