医保业务技能培训课件.ppt

医保培训 长寿桃源医院 医保办 目 录 1 一、医保概况及报销流程 2 二、医保协议相关要求解读 3 三、就医管理 4 四、医保联合检查时可能存在的问题 一、医保概况 医疗保险的种类 基本医疗保险 工伤保险 生育保险 商业保险 医疗保险 职工基本医疗保险 城镇居民基本医疗保险 新型农村合作医疗 居民医疗保险 → → 一、医保概况 居民医保：一档年缴费60元；二档年缴费：150元；门诊实施定额报销制度；每年缴费后予以60元的门诊定额报销金，可跨年度使用，并且可以指定亲友门诊购药或个人住院使用。不设封顶线和报销比例。 医院级别 一级医院 二级医院 三级医院 起付线 100元 300元 800元 报销比例 一档 80% 二档 85% 一档 60% 二档 65% 一档 40% 二档 45% 封顶线 一档：重大疾病门诊费与住院报销合并计算为7万元 二档：重大疾病门诊费与住院报销合并计算为11万元 一、医保概况 职工医保： 基本医疗保险费由职工个人和用人单位共同缴纳。单位按区县缴纳基数的8%缴纳基本医疗保险费，个人按缴纳基数的2%缴纳。 医院级别 一级医院/社区卫生机构 二级医院/社区卫生机构 三级医院 起付线 200元/160元 440元/400元 880元 报销比例 90% 87% 90% 退休人员在各级定点医疗机构住院仍按95%的比例支付，其余费用自付 二、医保协议相关要求解读 （一）就医原则 应坚持“以病人为中心”的服务准则，严格执行首 诊医师负责制和因病施治的原则，合理检查、合理治 疗、合理用药、合规收费，采取有效措施控制医疗费 用的不合理增长，减轻参保患者个人负担。 二、医保协议相关要求解读 （二）身份识别就医简要流程 ★门诊： 医保患者就诊时，接诊医生和收费处分别应根据“身份证” 和IC医保卡进行核对，认真审查其医保IC卡。收费处在核对完成后填写《医保病人登记簿》并对医保病人进行登记收费。发现人、证不符时收费处须拒绝登记，并向病人说明情况，退还病人相关证件。冒用他人医保卡就医查实后，相关人所发生的一切费用社保局不予支付，并且要按比例扣除医院保证金。 ★ 医保患者住院时，收费处收缴住院押金的同时亦要收缴病人的IC医保卡，并与病人身份证原件一同复印两份，一份保存备案（按科室分类存放存于保险箱内），一份交与住院部用于病例夹存。 （三）流程图 二、医保协议相关要求解读 ★挂床住院解释：即将不符合住院标准的医保患者收 入住院治疗的，将门诊费用计入住院收费的，医保患 者未住院检查治疗或社保局同一天内3 次检查医保患 者都无故不在病房。 ★分解住院解释：即以病种费用额度等原因强迫医保 患者出院；医保患者出院后10天内，因同一诊断再次 住院的。 二、医保协议相关要求解读 （四）就诊记录 ★应为医保患者就诊建立门诊及住院病历,就诊记录应 清晰、准确、完整，并妥善保存备查。 ★化验检查、用药和治疗应在病程记录中说明，并有结 果分析。 ★应做到票据、费用清单、住院医嘱、治疗单（记录） 和病程记录等“五吻合”。 二、医保协议相关要求解读 （四）就诊记录 ★为医保患者提供医疗服务时，必须严格按照单 项医疗服务价格及相应的标准收费，收费项目必 须与处方、医嘱、手术记录、护理记录、检查报 告单等病历资料一致，不得转嫁住院期间所发生 的药品费、耗材费、检查费、治疗费等医疗费用。 二、医保协议相关要求解读 （五）转诊 ★应及时为符合转院条件的参保患者办理转院手续。 ★患者应由专科医生诊断，经科主任提出转院意见， 填写转院申请及转院证明，在转院证明上贴患者本人 身份证复印件（小孩贴户口本复印件）。 二、医保协议相关要求解读 （五）转诊 ★转院证明经医务部→→医保办审定。 ★开具转院证明后,应告知医保患者在社保局办理相 关备案手续。 二、医保协议相关要求解读 （六）知情同意 ★应保证医保患者知情同意权，及时向参保患者提供 门诊、住院费用结算清单和住院日费用清单。 ★建立自费项目参保患者知情确认制度。不得要求住 院患者到门诊缴费或药店购药。 ★患者使用的自费药品，需由住院部医生交于患者填写《参保人员身份核定与自费项目确认表 》并覆于病例内页。 三、就医管理 在一季度内每百门诊住院率＜15% 严格住院标准，不挂床住院、分解住院 住院人员24小时在院率＞95% 建立自费知情确认制度，自费控制在7% 二级医院药品费用占住院总费用 比例不超过52% 职工医保 住院要求 三、就医管理