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医保培训 自治区人民医院 医保办 目 录 1 一、医保概况 2 二、医保协议相关要求解读 3 三、就医管理 4 四、我院医保联合检查时存在的问题 一、医保概况 医疗保险的种类 基本医疗保险 工伤保险 生育保险 商业保险 医疗保险 职工基本医疗保险 城镇居民基本医疗保险 新型农村合作医疗 1、是一所大型综合性“三级甲等医院”； 2、是区级医保、市级医保、兵团医保、铁路医保、兵团建工师、兵团农十二师六家医保定点医疗机构; 3、是市级医保、兵团医保的城镇居民基本医疗保险定点医疗机构; 4、是区级医保、市级医保、兵团医保、铁路医保的工伤保险定点医疗机构（不包含两所分院）; 5、是区级医保、市级医保、兵团医保生育保险定点医疗机构; 6、是乌鲁木齐地区所有商业保险公司定点医疗机构; 7、是全疆各地州县社保局定点医疗机构; 8、是全疆各地州县的新农合定点医疗机构。 一、医保概况——我院医保概况 一、医保概况 基本医疗保险待遇 在政策范围内一级医院统筹基金支付比例统一调整为90%，二级医院统 一调整为85%，三级医院：基金统筹80%，个人支付20% ，退休人员增加按 照上述标准增加5%。 城镇职工基本医疗保险住院起付标准，又称起付线，是统筹基金支付 前按规定必须由个人负担的医疗费用额度。由原来的一次改为多次支付。 一级医院是200元、二级医院是400元、三级医院是900元。第二次住院开始 标准会下降，起付标准为一级医院每次住院收取100元，二级医院每次住院 收取200元，三级医院每次住院收500元。 门槛费 报销 二、医保协议相关要求解读 （一）就医原则 应坚持“以病人为中心”的服务准则，严格执行首 诊医师负责制和因病施治的原则，合理检查、合理治 疗、合理用药、合规收费，采取有效措施控制医疗费 用的不合理增长，减轻参保患者个人负担。 二、医保协议相关要求解读 （二）身份识别 ★医保患者就诊时，应根据“身份证”进行身份和证件识别，认 真审查其医保IC卡及《治疗登记簿》，发现人、证不符时应及 时告知社保局，并拒绝按医保基金支付，无效身份人员就诊发 生的一切费用社保局不予支付。 ★医保患者住院时，由所在住院科室的相关责任人根据身份证 和医保IC卡进行身份核实，确保人证相符。同时，应将患者本 人身份证和医保IC卡复印后存放入病历中备查。 二、医保协议相关要求解读 （三）出入院 ★ 应严格执行出、入院和重症监护病房收治标准； 应及时为符合出院条件的医保患者办理出院手续。 ★不得推诿重症医保患者住院；不得挂床住院、不 得分解住院。 二、医保协议相关要求解读 （四）就诊记录 ★应为医保患者就诊建立门诊及住院病历,就诊记录应 清晰、准确、完整，并妥善保存备查。 ★化验检查、用药和治疗应在病程记录中说明，并有结 果分析。 ★应做到票据、费用清单、住院医嘱、治疗单（记录） 和病程记录等“五吻合”。 二、医保协议相关要求解读 （四）就诊记录 ★为医保患者提供医疗服务时，必须严格按照单 项医疗服务价格及相应的标准收费，收费项目必 须与处方、医嘱、手术记录、护理记录、检查报 告单等病历资料一致，不得转嫁住院期间所发生 的药品费、耗材费、检查费、治疗费等医疗费用。 二、医保协议相关要求解读 （五）转诊 ★应及时为符合转院条件的参保患者办理转院手续。 ★转院申请及转院证明在院内OA网上打印。 ★患者应由专科医生诊断，经科主任提出转院意见， 填写转院申请及转院证明，在转院证明上贴患者本人 身份证复印件（小孩贴户口本复印件）。 二、医保协议相关要求解读 （五）转诊 ★转院证明经医务部→→医保办审定。 ★开具转院证明后,应告知医保患者在社保局办理相 关备案手续。 二、医保协议相关要求解读 （六）知情同意 ★应保证医保患者知情同意权，及时向参保患者提供 门诊、住院费用结算清单和住院日费用清单。 ★建立自费项目参保患者知情确认制度。不得要求住 院患者到门诊缴费或药店购药。 三、就医管理 在一季度内每百门诊住院率＜15% 严格住院标准，不挂床住院、分解住院 住院人员24小时在院率＞95% 建立自费知情确认制度，自费控制在8% 三级医院药品费用占住院总费用 比例不超过45% 医保 住院要求 三、就医管理 大型检查阳性率标准为： 三级医疗机构不低于80% 植入体内的医用材料，在病历中有记录， 并在病历中附上材料的条型码或标签 因公致伤不纳入医保，由肇事方承担