护理知识文件书写中的潜在法律问题(熊宇2012-9-5).ppt

案例二 患者，男，于4月13日因不适到某三级甲等医院 就诊，确诊为重症肺炎并收住院治疗。次日晨护士 第1次为患者输入莫西沙星注射液后，患者出现颤 抖、里急后重等症状。当天下午第2次为患者输注 该药后出现抽搐、喘憋加重并伴有意识模糊等不良 症状，第3次输注此药后患者不治身亡。 案例二 患者的家人将医院告上法庭，认为患者病历存在医生、护士记录不一致和重新誊写《护理记录单》等情形。一审法院经审理认为：因护理记录存有不实之处、造成鉴定障碍，推定医院举证不能，判决其承担全部责任，赔偿患方各项损失合计人民币64万余元。 案例分析 在医疗侵权诉讼中，法庭确认的是法律事实，而认定法律事实的依据就是证据。由于护士缺乏证据意识，所以护理文书书写记录中存在漏记、涂改、重抄代签名、漏签名、电脑打印后的医嘱没有医生签名等现象。 案例l、2反映了类似的问题，虽然“重新誊写护理记录单”、增加压疮护理记录”不是导致患者死亡的原因，但却为患方否认护理证据的真实性，以此来阻止进行相关鉴定，从而获得高额赔偿提供了帮助。 潜在法律问题分析 1、非注册护士所签医嘱或护理记录单无带教者签名 由于注册护士严重短缺，临床上会出现非注册护士在带教老师指导下执行医嘱或书写护理记录，由于当时事务繁多而带教者未能及时在签名栏签名，尤其非注册护士在该科室工作一定时间或即将取得注册证书时较易发生。一旦有医疗纠纷，此种情况属明显违法行为。 长期医嘱单、临时医嘱单、输液卡、输液粘贴卡等。 2、护理记录不及时 护理记录的及时性主要体现在：有问题时随时记录，病情变化随时记录，特殊检查、治疗、用药后随时记录，没有记录就等于没有护理。但在抢救危重患者时常因繁忙或疏忽而未能及时记录，而有“延误患者抢救和治疗的嫌疑”。 如一位慢性支气管炎合并肺心病病人，夜间护士给予吸痰5次，均未及时记录。当病人凌晨死于窒息时，病人家属指控护士夜间没有及时吸痰。 2、护理记录不及时 《医疗事故处理条例》清楚规定“因抢救急、危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6h内据实补记，并加以注明”。 但有的护士超过6h补记。护理记录不及时将使护理人员处于被动，可能负法律责任。 3、护理记录不完整 护士执行了“心电监护”的医嘱，但找不出相应的护理记录。 对高热患者实施物理降温后未记录降温情况。 腹痛患者给予镇痛药后未描述用药后腹痛情况。 护理计划定的观察生命体征、翻身q2h，而实施记录是3～5h一次，也有忘记录的，如计划定的口腔及饮食护理，而实施记录无反映。 4、缺乏动态观察的护理记录 1例消化道出血的患者呕血300ml即给予输液止血治疗，无结果转归记录。 血管活性药物如硝普纳、多巴胺、酚妥拉明、硝酸甘油等使用时无起始滴数，无血压变化过程的监测，随病情的加快和减慢均无用药量和滴数的准确数值，不能客观反映病人病情发生发展与诊疗护理过程。 由于专科知识掌握不够，对病情的判断缺乏准确性，将“昏睡”判断成“嗜睡”。 医嘱有持续胃肠减压，但护理记录单中却有进食的记录。 l例从入院到出院体温单体重一栏内填写“卧床”二字的病人。在病人活动情况一栏内却填写“自如”。 5、病情记录、护理措施及效果评价与实际不符 护理文件书写中的潜在法律问题 消化内科14楼 熊宇 二○一二年九月五日 护理文件 指护士在临床护理活动过程中形成的全部文字、符号、图表等资料的总和，是护士在观察、评估、判断患者护理问题，以及为解决患者护理问题而执行医嘱、护嘱或实施护理行为过程的记录。 护理文件书写基本要求 护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整。 护理文书书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 护理文书书写应当按照规定的格式和内容书写，文字工整、字迹清楚、表述准确、语句通顺、标点正确。书写过程中出现错别字时，应当划双线在错别字上（并签名），不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字。 护理文件书写基本要求 护理文书书写应当并由相应的护士签全名，并清晰容易辨认。实习或试用期护士书写的护理记录，由持有护士执业资格证的护士审阅签名后方可生效。 护理文书书写应当使用蓝黑墨水或碳素墨水笔书写，体温单中体温、脉搏曲线的绘画用蓝色或红色。 护理文件书写基本要求 为确保病人安全而设计的各种安全警示，如药物过敏、防跌倒、防坠床、防烫伤、防自杀等，提供给病人时要在护理记录中记录并注明起始时间 实施特殊护理技术前，有必要时签署患者知情同意书 因抢救急危重患者而未及时书写的记录，应在抢救后6小时内及时据实补写 护理文件书写基本要求 体温单 医嘱单 住