整体护理知识病历的书写.pptVIP

整体护理病历的书写 概念 整体护理病历：护理人员运用护理程序对护理服务对象进行整体护理过程中形成的文字资料的总和。 整体护理：把服务对象看成一个整体，以人为中心，以现代护理观为指导，以护理程序为基础框架，并且把护理程序系统化地运用到临床护理和护理管理中去的指导思想，整体护理的目标是根据人的生理，心理、社会、文化、精神等多方面的需要，提供适合人的最佳护理。 护理程序：护理程序是护士在为服务对象提供护理照顾时所应用的工作程序，是一种科学的确认问题和解决问题的工作方法，是综合的、动态的、具有决策和反馈功能的过程。 病历内容 出入院评估单 护理计划单 护程记录单 护理记录单 护理评估（assessment） 评估范围：一般情况 、护理查体 、病史摘要 评估方法：交谈、观察、查阅 评估种类 护理诊断(nursing diagnosis) 定义 组成： P—问题(problem)，即护理诊断的名称 E—病因（Etiology），即相关因素 S—症状和体征（Symptoms and Signs），也包括实验室、仪器检查结果 类型：现存的、危险的、健康的 举 例 现存的护理诊断(P+E+S) 组织灌注量不足 ：血压低、脉搏细弱 ： 与食管胃底静脉曲张破裂出血有关 。 体液过多：双下肢水肿、腹水：与低蛋白血症有关