丘脑梗塞病例及鉴别课件.pptx

病例分析-梁祥胜 2018.01.30 1 病史 梁祥胜，男，87岁； 主诉：意识不清4小时； 既往史：高血压，心绞痛；吸烟50余年； 查体：嗜睡，言语含糊，双侧瞳孔不等大，左侧瞳孔直径1.5mm，右侧瞳孔直径1.0mm，直间接对光反射迟钝。 右侧鼻唇沟变浅，四肢肌力5-级，病理反射未引出。 2 辅助检查 1-2 门诊头颅CT：桥脑，双侧基底节，放射冠区多发腔隙灶。双眼晶状体密度减低。 1-2 头颅MRI+MRA+DWI：桥脑-双侧丘脑异常信号：考虑急性或亚急性脑梗塞。右侧颈内动脉后膝段轻至中度狭窄，右侧大脑中动脉M1段、M2段近端轻度狭窄，右侧大脑后动脉P2段以远及分支阶段性轻度狭窄。 1-4 头颅MRI：桥脑-双侧基底节区急性脑梗塞。 3 头颅CT平扫 4 T1 Flair DWI T2 MRA 2018.1.2头颅MRI+MRA+DWI 5 1.4头颅MRI 6 疾病诊断： 定位于桥脑-双侧丘脑，定性考虑动脉粥样硬化性脑梗死。 出院诊断： 1.动脉粥样硬化性脑梗死(桥脑-双侧丘脑)2.脑动脉硬化并狭窄3.颈动脉硬化闭塞症4.吸入性肺炎5.高血压3级（很高危组）6.高血压性心脏病7.I度房室传导阻滞，完全性右束支传导阻滞，8.肾功能不全9.高脂血症10.高尿酸血症。 基底动脉尖综合征（TOBS)是一种特殊类型的椎-基底动脉系统血管病，是因基底动脉尖端部位血循环障碍所引起的一组临床综合征。常在中脑，丘脑，间脑，桥脑上部，小脑，枕叶及颞叶内侧有缺血性损害。 7 相关的解剖结构 基底动脉尖部是指以基底的动漫顶端为中心的2cm直径范围内5条血管交叉的部位，分别由2条大脑后动脉，2条小脑上动脉和基底动脉顶端形成的一个“干”字结构。 不同血管分支血循环障碍组合额，导致临床及影像学梗死形式多种多样，涉及幕上幕下多部位分布和多样组合，对称或不对称，梗死灶可位于丘脑，中脑，枕叶，颞叶，小脑等。 8 丘脑动脉供血 9 丘脑供血动脉梗死的表现 丘脑结节动脉供血区梗死多表现为神经精神障碍及丘脑性失语，偏侧忽视。 丘脑旁正中动脉(丘脑穿通动脉)供血区梗死可表现为意识障碍，痴呆及红核丘脑综合征等。 丘脑膝状体动脉供血区梗死以对侧偏侧型感觉障碍为主, 偏瘫，偏身共济失调。 丘脑脉络膜动脉供血区梗死可表现为象限盲，轻瘫与偏身感觉障碍。 10 病因及危险因素 主要病因为脑栓塞，栓子主要是心源性及动脉粥样斑块脱落所致，其次为原位血栓形成。 近年来研究提示血流动力学改变，血粘度增高，血管畸形，心律紊乱等均可诱发TOBS。 外伤，动脉炎，动脉瘤等在年轻及儿童患者多见。 危险因素首位是高血压，其次是心脏病，糖尿病，高脂血症，吸烟，嗜酒等。 11 临床特点 TOBS是一种特殊类型的缺血性脑血管病，由于TOB区局部解剖的特点，此区血循环障碍常出现2个或2个以上梗死灶，且临床表现多样。 大部分学者将其表现分为两组：脑干首端梗死和大脑后动脉区梗死。 由于供应脑干首端的血管多为深穿支或终末支，并直接从大血管发出，易造成血管的损伤，故脑干首端梗死多见。 12 临床表现 眼球活动障碍或瞳孔改变(上视或上下视不能) 意识改变(一过性或短期持续反复) 记忆力及其它高级智能下滑(颞叶内侧缺血) 视野改变(较常见,为枕叶受累) 可有特殊幻觉(大脑脚和脑桥受累表现)  13 影像学表现 头颅CT扫描最大特征是双侧丘脑对称性成蝶形低密度灶,多位于丘脑中心部位。除丘脑梗死外,小脑、枕叶、中脑和颞叶内侧也常见到梗死灶,但发现率较低。 MRI对软组织分辨率高, 尤其对后颅窝病变更为敏感,故MRI对TOBS定位更为准确,且能检出极早期病灶,有时发病后30min即能检出梗死灶,大大提高了本病的早期确诊率,因此对怀疑TOBS的病人应首选MRI检查。 CT血管造影（CTA）和数字减影血管造影（DSA）能及时、 准确地发现基底动脉顶端的狭窄和闭塞部位及程度。DSA 在图像质量、判断血流方向和优势供血等方面优于其他 检查手段、有创。 14 诊断 有脑血管病危险因素的中老年人，如高血压病、冠心病(特别是合并有房颤的患者) 、糖尿病等。 突发起病。 出现不同程度意识障碍、眼球运动障碍、瞳孔异常等TOBS特征性表现，伴有运动及感觉异常、行为异常及记忆障碍等。 影像学检查结果，符合基底动脉尖部5条血管中2条以上血管供血区梗死征象，尤其是双侧丘脑“蝶形”病灶，临床诊断基本确立。 脑血管造影：DSA最为可靠，能为诊断和溶栓治疗提供直接证据。 15 鉴别诊断 一． 中毒性疾病：1.CO中毒 2. 变质甘蔗中毒 二. 营养代谢性疾病:1.肝豆:铜的异常沉积2.FAHR病以及甲旁减等系列:钙的异常沉积3.Hallervorden-Spatz病: 铁代谢障碍. 头颅MRI T2W示