小儿呼吸危重病与机械通气课件.ppt

* * * * * * * * 插管途径 插管是经鼻还是经口途径，至今仍有分歧。 一般认为仅在喉和气管内存在气管导管就可增加神经介导的支气管痉挛，而经鼻插管可减少对喉的刺激，因此一些专家主张经鼻插管，认为经鼻插管比较安全，尤其是清醒患者易于耐受和感觉较舒适。 但经鼻插管最重要的问题是不能应用较大管径的气管导管，而重症哮喘患者应用大管径的气管导管，是大多数专家均提倡的，因为大管径的气管导管便于痰液引流和降低气道阻力，而后一好处对处于高气流状态的哮喘患者尤为重要。 * 通气模式 压力控制通气模式 在VCV下，正常区域较病变区域时间常数短，但一直接受气流，致过度扩张。 在PCV下，正常区域时间常数短，率先达到目标压力，即不再接受气流；病变区域时间常数长，仍接受气流，直至达目标压力。 故理想状态下，PCV通气更均匀。 * 参数设置 PEEP均为4 cmH2O，PIP-PEEP：1-5岁，25-30 cmH2O；大于5岁，30-35 cmH2O；初始呼吸频率：1-5岁，12-16 次/分；大于5岁，10-12次/分；吸呼比1:4 持续监测呼出潮气量及和流量时间曲线 后可根据目标潮气量8-10 ml/kg调整PIP，每次2-5 cmH2O。最大PIP不超过50 cmH2O。 吸气时间、呼气时间及吸呼比的选择主要是保证在流量时间曲线上，呼气支能尽量回归到基线上。 * 哮喘PEEP探索 1982年Qrist对2例哮喘持续状态濒死病人（其中1例并发左侧张力性气胸），常规治疗失败后应用机械通气，于容量通气的基础上于几分钟之内增加至高水平分别为25和17 cmH2O，同时听诊肺部及观察肺部呼吸音，结果很快听到呼吸音，哮鸣音减少，气道峰压明显下降，血压回升，并呼出大量陷闭在肺泡中的气体，动脉血气恢复正常。20-30分钟后PEEP减至6-8 cmH2O，并维持之，挽救了生命。 * PEEP探索 一方面PEEP可改变小气道等压点位置，对缩窄的支气管起到了机械扩张的作用，进而减低肺泡压力及过度充气。 另一方面对抗内源性PEEP，减轻吸气肌负荷，降低气道阻力，减少呼吸功。 * PEEP探索 原则上不建议高PEEP，若特殊情况，可试行高PEEP，可先调高PEEP，若无效，10分钟或30分钟之内即将PEEP调回。 * 心源性肺水肿 * 嗜铬细胞瘤，肺水肿 南京儿童医院 * 应用利尿剂后 南京儿童医院 * 心源性肺水肿 各种原因导致的左心室功能不全或左心房压力升高，使肺静脉和肺毛细血管淤血、静水压升高、水分进入间质和（或）肺泡，称为心源性肺水肿 * 病 因 先天性心脏病（术后常见低心排，一月内拒收） 各种原因所致心肌炎、心律失常并发症等、缺血性心脏病、高血压、瓣膜性心脏病等 输液过量（某医院一病儿） 重症肺炎、肾功能衰竭、脓毒症及多器官功能障碍综合征 * 治疗选择 一般情况下，肺水肿患者通过吸氧、利尿、扩血管、强心等治疗可迅速缓解，无须常规应用机械通气。 * 机械通气对心脏是好是坏 过去总认为机械通气会增加心源性肺水肿心脏负担，尽量不用 现代理论和研究证实，机械通气不仅可改善气体交换和具有生命支持作用，也有直接改善心功能的作用。 * CPAP/PEEP （1）改善气体交换 ①增加肺泡内压和肺间质静水压，有利于肺泡和间质液回流入血管腔 ②使肺泡毛细血管周围压力升高，而对肺泡外毛细血管影响较小，促进水分由肺泡区向间质区移动； ③扩张陷闭肺泡； ④增加功能残气量和肺组织顺应性； ⑤总体上减少肺血流量。 * CPAP/PEEP-改善心功能1 ①左心室后负荷下降： 跨壁压=心室内压-胸腔内压如心室内压=110 mmHg， 胸腔内压=-5 mmHg，跨壁压为110-（-5）=115 ；若发生心功能不全，胸腔负压可升至-20以上，则跨壁压升至110-（-20）=130 若CPAP／PEEP使胸腔负压由-20mmHg降至-5mmHg，则跨壁压下降15mmHg。 后负荷下降必然伴随心输出量增加，这是CPAP／PEEP改善左心功能的主要作用机制， 与药物治疗有很大不同，即在不降低动脉血压的情况下，降低后负荷。 * CPAP/PEEP-改善心功能 ②左心室前负荷适度下降 自主呼吸导致胸内压的周期性降低是前负荷增加的主要动力 ，但有限度 胸腔负压的显著增大会使在胸腔与腹腔交界部位静脉塌陷，静脉回流阻力上升，出现“限流现象” * 正压通气-改善心功能 正压通气时，血流动力学改变与自主呼吸有很大不同。 在心功能正常者，心输出量主要取决于前负荷，因此，机械通气引起的胸腔负压和右心室舒张末期容积的下降可明显降低心脏输出量； 相反，心功能减退的患者，前负荷多在过高的水平，心输出量对其变化不敏感，而与后负荷关系比较大。 CPAP／PEEP只要使胸腔负压降