围手术期处理管理课件.ppt

现代外科学的发展方向 加速 康复 精准 外科 微创 外科 精准医学的发展 经验医学： 同样的病、不同医生、各不相同 循证医学： 同样的病、不同医生、方法一致 精准医学： 同样的病、同样医生、因人而异 化疗 抗HER2治疗+化疗+内分泌治疗 乳腺癌 HER2阴性 激素受体阳性 激素受体阴性 HER2阳性 激素受体阳性 激素受体阴性 Luminal B (HER2+)型 HER2+型 Luminal A型或Luminal B (HER2-)型 基底样（三阴性）型 抗HER2治疗+化疗 全部患者均需内分泌治疗，大多数需加用化疗 取决于ER，PR，及Ki67的情况而定 St Gallen共识：乳腺癌分型决定治疗策略 微创外科进展 机器人手术的进展 精准医学和精准外科学 精确的术前评估 精密的手术规划 精细的技术操作 精良的围手术期处理 ERAS （enhanced recovery after surgery）由丹麦外科医生Kehlet 系统提出并实施 快速康复外科（fast track surgery，FTS）或快通道外科 Henrik Kehlet 黎介寿. 对快通道外科（ fast track surgery ）内涵的认识。中华医学杂志，2007 Wilmore DW, Kehlet H. Management of patients in fast track surgery. BMJ 2001 Wilmore DW.Therapy which enhances surgical recovery: the potential for multimodality, fast-track surgery in the 21st century.Nihon Geka Gakkai Zasshi. 2000 加速康复外科 -- ERAS ERAS的一个核心 控制过度炎症反应 ERAS的两项措施 胃肠道管理 疼痛管理 术前准备 改善心肺功能： 吹气球、举哑铃 学习咳痰 纠正并存病： 冠心病、慢阻肺 节制烟酒 营养支持 口服富含ω-3脂肪酸的肠内营养 术前准备：肠道准备 传统外科要求： 术前禁食12小时，禁饮4小时 必要时：无渣流质、抗生素、清洁灌肠 术前插胃管 加速康复外科要求 术前2小时5%糖水 减少术前口渴、饥饿、烦躁； 促进胰岛素的分泌 降低胰岛素抵抗 术前不插胃管 术后管理：原则和策略 目标液体治疗 补液目标：根据心搏量计算输液量 补液成分：着重胶体液 晶体液：扩容差、降低血浆胶体渗透压、可能导致血小板微泡形成增多，甚至弥漫性血管内凝血 胶体液：扩容力强，停留时间长，可改善血压、血流速度和组织灌注 围手术期液体管理 保持液体的出入平衡 适当应用人工胶体制剂可减轻术后炎症反应 水钠潴留 心肌氧耗 增加 深静脉栓塞 肺动脉栓塞 交感神经兴 奋性增强 肺不张 肺炎 促血栓形成 恶心、呕吐 麻痹性肠梗阻 水电解质 代谢异常 内分泌反应 慢性疼痛 心功能影响 肺功能影响 术后高凝状态 胃肠道影响 外周或中枢敏化 徐建国等,《疼痛药物治疗学》2007:264-266;276 术后疼痛 术后疼痛对患者的影响 (1)对乙酰氨基酚和局麻药伤口浸润 (2)NSAIDs(排除禁忌症) (3)区域阻滞加弱阿片类药物或曲马多或必要时使用小剂量 强阿片类药物静脉注射 (1)对乙酰氨基酚和局麻药伤口浸润 (2)NSAIDs (排除禁忌症） (3)硬膜外局麻药复合阿片类或外周神经 阻滞或神经丛阻滞或曲马多或阿片类药 物注射(PCIA) (1)对乙酰氨基酚和局麻药伤口浸润 (2)外周神经阻滞(单次或持续注射)或曲马多或阿片类药物注 射(PCIA)或配合NSAIDs行静脉镇痛或PECA (3) NSAIDs(排除禁忌症)或与(1)(2)联合 (4)硬膜外局麻药物复合阿片类药物PECA (5)氯胺酮、加巴喷丁、普瑞巴林 轻度 疼痛 中度 疼痛 重度疼痛 * 早期进食 24小时内进食 促进肠蠕动 降低分解代谢 保护肠黏膜屏障 添加肠内营养，改善氮平衡，加速愈合 术后用药 控制应激反应： β受体阻滞剂：抑制交感神经兴奋，减轻心血管负担，减少心脏并发症 胰岛素、生长激素：诱导合成代谢 早期下床活动 长时间卧床会导致： 骨骼肌的丧失、降低肌力 消弱肺功能及氧和 下肢血液回流缓慢，诱发静脉血栓及栓塞 * * * * * * * * 外科病人的围手术期管理 外科总论 南京大学医学院外科学教研室 南京鼓楼医院普外科 仇毓东 * 学习内容 怎样看待外科疾病和外科手术 怎样成为一个合格的外科医生 怎样掌握围手术期处理的要点 怎样理解围手术期管理的进展 什么是外科 通过医生的手，并借助器械 纠正病理状态，改善功能和外形 治疗疾病、创伤的同时 又会造成