中枢神经系统抗感染药物合理使用知识讲稿.ppt

中枢神经系统抗感染药物合理使用 新华医院药学部 王星翘 中枢神经系统感染 对于临床医师而言，药物治疗中枢神经系统感染是一个挑战。中枢神经系统感染通常是由于致病微生物引起的。感染发生部位是抗生素难以穿透而防御系统缺乏的部位。尽管使用强力抗生素，其发生率和病死率仍保持在较高水平。 在中枢神经系统发生一系列感染：如脑膜炎、脑脓肿以及中枢神经系统内植入人工设备合并感染等。还包括细菌、病毒、真菌、和寄生虫。本课件主要讲述细菌引起的神经系统感染。 中枢神经系统解剖生理 恰当的治疗中枢神经系统感染，首先必须了解它的解剖和生理特性。 大脑和脊髓被一层保护性的膜覆盖。这层模叫做脑脊膜，其内充满着脑脊液，脑脊液能够减少和缓解外界创伤造成的闹震荡。脑脊膜由三层纤维性的组织组成：软脑脊膜，蛛网膜，硬脑脊膜。软脑脊膜居于最内层覆盖在脑膜上，附着于大脑外层。软脑脊膜和蛛网膜统称软脑膜，硬脑脊膜连接于脊柱的骨膜。 中枢神经系统解剖生理 血脑屏障：血脑屏障对于保护大脑和维持脑脊液的内环境稳定起着决定性的作用。实际上存在两个屏障：血脑屏障和血脑脊液屏障。 血脑脊液屏障位于脉络丛和血管周围，形态学上的特征是可通透的毛细血管。可允许蛋白和大分子自由通过。 血脑屏障是由大脑血管的内皮细胞组成，它将血液和脑间质分隔开来。血脑屏障的表面积比血脑脊液屏障表面积大5000多倍。因而，血脑屏障对大脑的稳定作用起着关键的作用。很多抗生素无法穿透血脑屏障，尤其是低脂溶性的药物。 中枢神经系统解剖生理 脑脊液：ph值为弱酸性（正常为7.3），正常情况下脑脊液中蛋白质的浓度为小于50mg/dl，糖的含量大约为血糖的60％，白细胞数量也是非常少。 当脑膜存在炎症时（例如脑膜炎），脑脊液的成分会发生改变。 脑脊液蛋白质浓度会 血糖含量会 因此分析脑脊液的生化变化有助于脑膜炎的诊断 各种脑膜炎的脑脊液结果 病原菌 Wbc计数 占优势的细胞种类 蛋白 糖 细菌性 500 PMN 升高 下降 真菌 10~500 MN 升高 不固定 病毒 10~200 PMN,MN 不固定 正常 MN:单核细胞 PMN：多形核中性粒细胞 Wbc：白细胞 硫唑嘌呤，非甾体抗炎药 脑膜炎 脑膜炎－通常是指蛛网膜下腔的炎症和感染。 硬膜下脓肿－指蛛网膜和硬脑脊膜之间的脓肿。 是最常见的中枢神经系统感染。 细菌性脑膜炎 其他病原微生物（病毒，真菌等） 无菌性脑膜炎（药物，化学刺激） 细菌性脑膜炎的病原菌 新生儿（2个月） 儿童，成年（60岁） 老年人(60岁) 术后 闭合性脑损伤 开放性脑损伤 B组链球菌 肠杆菌 革兰氏阴性杆菌（克雷伯，沙雷菌等） 肺炎球菌 奈瑟脑膜炎球菌 金黄色葡萄球菌 表皮葡萄球菌 流感嗜血杆菌 发病机制和生理过程 发病机制：脑膜炎可以从血行播散发展而来（最常见发病机制）。血行播散的来源通常来自于脑脊膜的周围（如中耳炎，鼻窦炎），或者是通过创伤或手术致病菌直接种植在感染部位。当细菌存在多糖和鞭毛等表面结构就可以轻松通过机体防御（血脑屏障），而机体的防御机制不足以清除细菌，细菌得以迅速繁殖，从而产生一系列复杂的病理生理过程。最终导致脑膜炎发生。 发病机制和生理过程 生理过程：血脑屏障的炎性反应结果可导致白蛋白流入 大脑产生水肿 脑水肿致使颅内压升高 改变大脑的血流 大脑血管自动调节异常 大脑损伤 糖皮质激素可减轻炎症改善预后。 使用药物注意 一些抗生素可以加重脑膜炎的炎性反应，特别是青 霉素和头孢菌素类药物。 β类酰胺类抗生素使细菌细胞壁溶解，细胞壁的大量产 物在疾病早期就释放出来，细胞壁的这些成分增强了炎 性反应。 丧失听力，抽搐——最常见后遗症 强调早期使用皮质激素可减轻后遗症 急性细菌性脑膜炎临床表现 发热 颈项强直 神志改变 抽搐 易激惹 厌食 头痛 畏光 恶心、呕吐 局灶神经损伤 脓毒性休克 抗生素对脑脊液的穿透性 A: 氯霉素，甲硝唑，复方新诺明，利福平 B: 青霉素，头孢菌素类， 其他β类酰胺类(氨曲南，克拉维酸，亚安培南)， 喹诺酮类，其他（万古） C: 阿米卡星，庆大霉素，妥布霉素，大环内酯 A:本身对脑脊液通透性好 B:当存在脑膜炎，可充分穿透 C:穿透性欠佳 综合评价 氨基甙类：治疗指数较低，脑脊液中很难达到有效浓度，另外脑脊液的酸性性质可降低抗菌活性，可给予鞘内注射但需要外科植入器，早期不可能实现。 氟喹诺酮类：虽然有的穿透性较好（环丙沙星，氧氟沙星）大约20％～30％，但是应用标准剂量时，脑脊液中的浓度还是很低。而且潜在的神经毒性和临床上不能应用过大剂量（1μ