维持健康体重和血压管理关键技术社区试行及应用项目工作方案DOC.docVIP

附件： “维持健康体重和血压管理关键技术” 社区试行及应用项目工作方案 为进一步贯彻落实《国民经济和社会发展第十一个五年规划纲要》提出的“综合防治心脑血管疾病、恶性肿瘤等慢性病”和国务院《关于发展城市社区卫生服务的指导意见》及相关配套文件的有关要求,推动各地社区慢性病防治工作的开展，向各地提供适宜的慢性病社区综合防治技术并探讨可持续发展的工作机制和管理模式，卫生部疾病预防控制局决定开展“维持健康体重和血压管理关键技术”社区试行及应用项目。 一、基本思路 开发以“维持健康体重”和“控制高血压”为核心目标，以管理慢性病主要危险因素为切入点、以信息技术为支持平台的慢性病管理关键技术，并选择部分地区试行，以完善技术，取得经验，逐步向全国各地推广。 项目计划用两年的时间分两批启动，第一批主要任务是完善技术，第二批主要任务是探索技术在不同地区实施的可行机制。2007年7-8月进行第一批项目工作评估，2008年底进行总体评估和总结。 二、项目工作任务和目标 （一）项目工作任务 通过项目工作，促进社区人群的体力活动水平、增强平衡膳食和体重管理意识，研究个体和群体健康状况及慢性病危险性评估方法，探索降低危险因素水平、控制肥胖和血压的有效方法，逐步建立长期可持续发展的社区慢性病综合防治模式、工作机制及评价系统。 （二）工作目标 1、建立以社区为基础的居民健康信息库和个人电子健康档案，规范档案管理办法及标准; 2、开展以“维持健康体重”和“控制血压”为核心内容的人群干预，创建人群超重、肥胖和血压控制模式，促进社区慢性病的综合防治； 3、探索社区慢性病管理服务与群众体育活动相结合的服务模式； 4、探索社区慢性病管理服务与医疗保险相结合的服务模式； 5、对社区慢性病综合防治模式进行经济学评价，建立评价指标系统； 6、长期跟踪个体和人群的健康状况、危险因素变化情况及干预措施的效果等，为慢性病防治决策提供科学依据和技术支持手段。 三、实施策略及步骤 1、实施策略 以社区为基础，采取多部门、多层次的合作形式，针对不健康的饮食行为和体力活动不足两大主要危险因素以及其他不良生活方式如吸烟、饮酒等，以维持健康体重和控制高血压为核心目标，选择一些社区居民容易接受，可以量化的干预措施，开发关键技术，促进个体行为改变，强调“小变化取得大效果”，并建立可持续的发展机制和慢性病综合管理模式。 2、实施步骤 项目分两阶段进行。 第一阶段：2006年10月-2007年6月，选择北京、浙江、四川三个省/市的3个社区，主要试行项目的关键技术，进行完善和修订。2007年7-8月进行第一阶段项目评估。 第二阶段：2007年9月-2008年底：在天津、黑龙江、辽宁、山东、江苏、江西、陕西、青海、厦门9省（市）各选择1个社区，主要试行技术在不同地区的运行机制和工作模式，为在全国推广做好准备。2008年底进行总体评估。 3、技术路线 四、项目社区的选择 根据项目目的，项目社区选择应符合以下基本条件： 1、项目省(市)卫生行政部门支持； 2、项目省(市)疾病控制中心有较强的技术力量和一定的工作基础； 3、项目所在区地方政府及有关行政部门支持； 4、项目所在区疾病控制中心对慢性病管理有一定技术力量和工作基础； 5、项目所在社区的街道办事处、企业、学校、街道办事处等支持； 6、项目所在的社区卫生服务中心有足够的技术力量和工作基础； 7、项目所在社区覆盖人口3-5 万人； 8、项目所在社区没有正在进行其它的慢性病综合防治项目。 项目社区的选择由项目技术工作组进行实地考察和评估后，按照入选条件决定。 五、项目工作内容 （一）项目社区基本情况调查 项目确定后，首先要对社区卫生服务体系的基本情况进行相关摸底调查，内容包括： 1、项目社区所在的区/市/省疾病预防控制机构负责慢性病管理的机构设置、人员数及人员构成，已开展的慢性病防治项目和可能为社区卫生服务中心提供的支持。 2、项目社区卫生服务中心的建立情况、相应职能、人员基本情况和硬件配备情况。 (二) 社区人群健康信息收集与慢性病风险评估 1、健康信息收集与电子健康档案建立 收集用于人群慢性病危险评估与分类管理的个人健康信息，包括：一般信息、目前健康状况及疾病家族史、膳食、身体活动、吸烟、心理、医疗费用、体格检查及实验室检查等信息。信息收集的要求：便于统计分析；与危险评估接口。 利用现代信息技术手段，建立以家庭为单位、以35岁以上成员为重点人群的电子健康档案，动态掌握不同人群特别是慢性病重点人群的健康状况、危险因素水平和疾病信息。 2、疾病风险评估与人群分类 利用慢性病风险评估技术，根据收集的信息对个人健康状况及患慢病危险度进行评价，明确和量化个人及社区危险因素水平，并按一般人群、高危人群和患者对社区人群及进