小儿心脏术后的监测和处理推荐.pptVIP

　　　D. 纠正代酸：补碱按动脉血气的剩余碱BE计算： 　　补碱mEq＝（BE－3）×0.3 × 体重kg 　　以5％碳酸氢钠分次补给 （1mEq ＝5％碳酸氢钠1.7ml），同时应补钙； 　　钠过高可用不含钠的碱性溶液氨丁三醇（三羥甲基氨基甲烷THAM）2-3ml/kg/次，等量GS 稀释後iv 　　　E. 避免使用损肾药物，调整药物剂量。 　　 　②　多尿期　病情可继续恶化，注意水电解质平衡， 　　　补液原则为前一天尿量的1/3-2/3；尿素氮仍高时需间歇腹透 　　 　　 　 * 　③　腹膜透析　 　　　A.优点：按体重算婴幼儿腹膜面积比成人大两倍，有较好的弥漫和过滤作用；腹透对循环和呼吸影响小；可达到改善液体平衡、去除炎症介质、减轻脏器水肿的作用 　　　B.缺点：增加蛋白丢失 　　　C.适应症：血钾≥6.5mmol/L 　　　　　　　　连续3-4h少尿或无尿 　　　　　　　　血尿素氮≥28mmol/L 　　　　　　　　难以纠正的代酸，容量超负荷 　　　D.方法：置入硅胶透析管，头端进盆腔达迴盲部，尾端接三通开关作输入和排出液体用； 　　　　　透析液配制　透析早期用4.25％GS，可快速透出水分；稳定後可用1.5％与4.25％液交替。1000ml液体加肝素4mg　（500u ） 　 * 　 E.用法用量：12-15ml/kg/次 　　　　进液时间15-20分，停留30分，排出30分。日间可2小时重复一次，夜间3小时；效果稳定时可延长透析间隔时间 　　　　一般透析1-2周，重症可3周或以上 　　F.停透析指标：尿量＞2ml/kg/h ，比重正常，　　 　　　　　　　　　血尿素氮＜18mmol/L 　　　　　　　　　肌酐＜176umol/L 　　　　　　　　　血钾不高 　 * 　④　综合治疗 　　　　A. 营养支持：　见上营养节，低蛋白患儿可予 　　苯丙酸诺龙1-2次/周 　　　　B. 控制氮质血症：补充能量以糖和脂肪乳为主，减少蛋白入量 　　　　C. 预防出血和感染：尿毒症主要引起凝血障碍、应激性溃疡、免疫力下降，有出血和感染要及时防治 　　　　D.保护脏器功能，预防多脏衰　 * ⒉　急性脑损伤 　　　术后并发大脑中枢神经系统弥漫性或局限性损伤引起的症状，可为器质性或功能性 　⑴　病因病理　 　　①　脑缺氧　体外循环後常见，可占80％。当灌注压＜40mmhg时脑血流量显著减少，脑血管自动调节功能受损致脑缺氧；深低温体外循环时如二氧化碳张力太低脑血流量减少；长时间非搏动性灌注、阻断时间长、术后低心排、心律失常可造成脑缺氧。 　　②　脑栓塞　空气栓塞：体外循环的意外，左心排气失误，氧合器和冷血里的微栓等； 　　　　　　　　血栓栓塞　库血的有形成分，房、室附壁血栓脱落，其他如脂肪栓、氧合器的硅油、细菌栓子等 * 　 　　③　脑出血、颅内出血　凝血机制紊乱和有脑血管畸形者多见，转流时上腔静脉回流不畅致脑静脉压过高或灌注压过高引起脑小血管破裂 　　　　其他因素有术前低血氧、红细胞增多症、脑脓肿、脑缺血後再灌注时氧自由基的异常反应造成细胞膜破坏 　　　　病理按病因而不同，缺氧性损伤以大小脑皮质、间脑神经元受损为主，栓塞可使脑灰白质和白质局灶性梗塞和软化、出血和坏死，脑水肿程度可不同，颅内出血、硬脑膜下或外出血可成血肿压迫脑组织　　　　 * 　　　⑵　症状和体征 　　　精神障碍有狂躁、嗜睡、淡漠、幻视、妄想、行为异常等 　　　体征有神志改变、感觉和运动障碍、瞳孔变化、病理反射、抽搐、昏迷等 　⑶　诊断　临床观察包括意识、瞳孔、血压、呼吸、深浅反射、肌张力等，脑电图可提示损害程度，CT有助于栓塞、出血的诊断 　　　临床脑损伤分类：轻度　神志清楚，瞳孔大小正常，深浅反射正常，可有精神症状，一周左右恢复 　　　　中度　神志不清，对刺激有反应，可全身或半身小抽搐，病理反射阳性，需1-3个月恢复，可有后遗症 　　　　重度　昏迷，反射消失，四肢躯干去大脑强直，预后不良 * 　⑷　治疗 　　①　心肺脑系统的维持　保证供氧供血，适当的血管活性药物维持血压，血管扩张剂改善脑的微循环；辅助呼吸要求血气PaO2 100-150mmhg ，PaCO2 30-40mmhg 　　②　脱水　20％甘露醇1g/kg/次（5ml/kg/次）　ivd 30min泵入 q6-8h，可与速尿1mg/kg/次　iv泵入交替 　　③　激素　地塞米松0.2mg/kg/次　iv q6-8h 　　④　低温疗法　头部和全身降温以减少氧耗，头部维持鼻咽温32 ℃，躯干维持肛温33-35℃，持续一周左右 　　　药物：冬眠疗法　氯丙嗪、异丙嗪各1mg/kg/次　im　6-8h，可辅以安定、鲁米那等　　　　　　 * 　⑤　抽搐的处理　常用药物： 　　　　安定　0.1-0.3mg/kg