护理文书书写规范2推荐.pptVIP

危重护理计划单 危重护理计划单是指护士对危重、大手术或接受特殊治疗的患者，根据患者的护理问题或症状、体征而制定的个体化的护理方案。内容包括患者姓名、床号、住院号、诊断、制定护理措施的时间、护理措施、以及护理措施变更的时间、变更的内容及护士签名等，护士长及时审签，检查落实。 * 具体要求： 危重、大手术或特殊手术患者在下达病危、病重医嘱或大手术后6小时内完成护理计划单的制定。 依据患者存在的护理问题或症状、体征制定相应的护理措施。 制定的护理措施必须具有可操作性、体现个性化护理。 护理措施必须依据患者实际情况及时调整，停病危后仍应按病情需要继续执行。 * 生命体征观察单 1.凡昏迷、颅脑外伤、休克、大出血、大手术、高热等，需定时观察各项生命体征、而又无需行特别护理者。 2.用蓝笔填写眉栏各空白项目。 3.上午7时至下午7时的记录用蓝笔书写，下午7时至次晨7时的记录用红笔书写。各项生命体征及液体量免记单位。打印记录除外。 * 围手术期护理记录单 1.在手术室完成的所有手术须填写此单。 2.专科健康教育应体现个体化原则。 * 健康教育评价 1.每位住院患者均填写此表 ，给患者实施教育后必须及时记录、签名、评价。 2.指导对象栏目，应标明患者或家属。 3.在宣教结束后要进行效果评价，并签名。 4.实习生进修生的健康教育，必须在带教注册护士指导下进行，有注册护士评价效果并签名。 5.签名者必须是执行人，任何情况下不得代签。 6.各班均用蓝黑色书写。 * 危重病人交接单 （包括围手术期转运交接单、ICU危重病人转运交接单、急诊科危重病人转运交接单） 凡进手术室手术的病人、ICU转入、转出的病人、急诊入院的危重病人及病区间转运的危重病人均需有此记录。 * 手术患者术前访视/术后回访单 1．手术患者访视单是指巡回护士对患者术前心身状况进行评估和健康教育及术后患者对手术室护理工作评价的记录。 * 2．具体要求 ⑴巡回护士于术前一日进行访视并负责记录；记录的内容须完整、准确，不得有漏项。字迹清楚，无涂改，无错别字。记录完毕由手术室妥善保管3年。 ⑵术前访视护理评估填写应包括一般情况、病史、辅助检查结果及综合评估情况。 ⑶术前访视健康教育内容，护士必须清楚地告知患者及家属。 ⑷术前、术后访视结束，访视者、患者或家属应签名、签时间 * 护理文书书写的注意事项： 1.护理文书书写的内容应客观、真实、准确、及时、完整。 2.各种护理文书除特殊规定外，一律使用蓝黑墨水笔书写。 3.护理文书书写应当使用中文和医学术语，通用的外文缩写，无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 * 护理文书书写的注意事项 4.护理文书书写应当文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确。使用规范汉字，杜绝错别字。书写过程中出现错别字，应用同色笔画双线在错别字上，不得采取刮、粘、涂等方法掩盖原来的字迹。每张记录划改不超过两处，每处不超过3个字。上级护理人员审查、修改和补充下级护理人员书写的护理记录时用红笔，在错误处画双横线，出错的最后一字的右上方写修改字词、标明修改时间（年、月、日、时、分）并签名，并保持原记录清晰、可辨。 * 护理文书书写的注意事项 5.护理记录中不允许有空行。记录人必须是执行人，任何情况下不得替别人签名。 6.因抢救急危患者，未能及时书写护理记录的，有关护士应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。 7.护理记录内容应与医生记录、医嘱统一。 8.一旦发生医疗纠纷时，应及时按护理文书管理规范要求封存病历。 9.护理文书书写时间一律用24小时制。 * 出院（转院、死亡）后病案卷内排列次序 1.病案首页。 2.死亡报告单。 3.入院记录、入院病历（包括各科表格病历）。 4.诊断分析及诊疗计划。 5.病程记录（如有手术应填写术前小结、麻醉前访单、手术审批资料、麻醉记录、手术记录、术后记录，如再有手术，应按先后次序接在下面）。 6.出院记录或死亡记录。 7.中医诊治记录。 8.会诊记录（按会诊时间先后顺排）。 * 出院（转院、死亡）后病案卷内排列次序 9.辅助诊断检查报告单（包括电生理报告单、影响报告单、镜检报告单等，按汉语拼音排序，同一种报告单依时间先后顺排）。 10.特殊治疗记录单（按时间先后顺排）。 11.病历报告单（按时间先后顺排，小单应贴在标准单上）。 12.检验记录单（按页码次序顺排）。 13.检验报告单（按时间先后顺排，自上而下，浮贴于专用纸左边）。 * 出院（转院、死亡）后病案卷内排列次序 14.医嘱记录单（先长期后临时，按时间先后顺排）。 15.体温单（按时间先后顺排）。 16. 入院评估单 17. 危重病人护理计划单。 18.护理记录单 (特别、重症监护、危重、一般,按时间先后顺排）。 19.