护理查房 曹春燕推荐.pptVIP

脊髓损伤护理查房 一、病情介绍 二、入院后评估情况 三、临床诊断 四、护理存在的问题 五、目前给予的护理措施 六、护理目标 七、护理中存在的问题 八、目前改善情况 九、下一步护理措施 十、护理体会 * 一、患者简要病史 葛敏峰 男 27岁 患者2007年10月8日在张家港市抗台风抢险中被重物砸伤，自诉昏迷1分钟，醒时感呼吸困难，急诊于张家港是第一人民医院，诊断为“颈5、6、7颈椎骨折”，即行“颈椎内固定，气管切开，膀胱造瘘术”，约13天后因“肺部感染，尿崩症”转入上海中山医院对症治疗，35天左右再次入张家港市第一人民医院对症治疗，1月后入上海六院康复治疗，于2008年04月18日好转出院后入北京中国康复医院治疗至2010年10月12日，期间行“膀胱造瘘修复术，双上肢残余肌力提升”。 * 因就近治疗，于2010年10月12日来我院康复治疗，2011年01月25日出院，现再次入我院做康复。 门诊以“截瘫”收入院。 既往史：患者平素体健，无重大外伤、手术史，无高血压、糖尿病等病史，无肝炎、肺结核等传染病史，无输血史。有南瓜过敏史，有头孢类药物过敏史。 婚姻史：未婚。 家族史：无家族中遗传性疾病史。 * 体格检查 患者入院时T:36.8℃，P:74次／分，R:18次／分，BP:108／72mmHg。 患者发育正常，营养中等，神清，面容安祥，被动体位，轮椅推入病房。皮肤颜色正常，皮肤湿度正常。 * 二、入院后评估情况 医生评估 治疗师评估 护理评估 医技检查 * 临床情况 一、一般情况：体型：无力型 营养：良好 体位：被动 神志：清楚 二、皮肤粘膜：良好 三、专科情况：患者神志清，精神可，轮椅推入，行走不能。▲C7水平针刺及轻触觉减退，T2水平以下感觉消失，双侧屈肘肌力5级，伸肘肌力4级。双下肢运动及感觉功能丧失，双侧肱二肌反射，肱三头肌反射，桡骨膜反射，膝腱反射存在。左侧髌阵挛阳性，右侧未引出，双侧踝阵挛未引出。肝门无自主收缩，骶尾部运动感觉无保留。 * 脊髓损伤水平的确定 平面 关键肌 感觉平面关键点 C2 枕骨粗隆 C3 锁骨上窝 C4 肩锁关节的顶部 C5 屈肘肌（肱二头肌） 肘前窝的外侧面 C6 伸腕肌（桡侧伸腕肌） 拇指 C7 伸肘肌（肱三头肌） 中指 C8 中指屈指肌（指伸屈肌） 小指 T1 小指外展肌 肘前窝的尺侧面 T2 腋窝 T3 第3肋间 T4 第4肋间（乳线） T5 第5肋间（T4与T6之间） T6 第六肋间（剑突水平） * 平面 关键肌 感觉平面关键点 T7 第7肋间 T8 第8肋间（T7与T9之间） T9 第9肋间（T8与T10之间） T10 第10肋间（脐水平） T11 第11肋间（T11与T12之间） T12 腹股沟韧带中部 L1 T12与L2之间上1/3 L2 屈髋肌（髂腰肌） 大腿前中部 L3 伸膝肌（股四头肌） 股骨内上踝 L4 踝背伸肌（胫骨前肌） 内踝 L5 趾长伸肌（足拇长伸肌） 足背第3？趾关节 S1 踝？屈肌（腓肠肌，比目鱼肌） 足跟外侧 S2 腘窝中点 S3 坐骨结节 * 综合治疗 理疗：目前患者长期卧床后容易出现肢体肌肉萎缩，血液循环不畅，膀胱功能排便问题，因无法完成尿流动力学测验，患者目前小便自行排出，考虑尿道括约肌未出现痉挛问题，暂不给予膀胱功能治疗。给予气压治疗改善血液循环，场效应治疗，低频脉冲治疗促进周围神经恢复，防止异常肌张力增高及肌肉萎缩。 中医：建议给予普通针刺治疗，目前：1·改善患者感觉功能障碍，通经活络；2·促进肌力的提高及防止异常肌张力增高。 * PT:左肩关节屈曲140°，外展100°。肩关节周围肌群肌力为5级，双侧屈肘群肌力为5级，伸肘肌群肌力为2级，双侧伸腕肌张力为4级，肌痉挛；双侧髋关节内收肌群肌张力为1＋级，双侧腘绳肌肌张力为2级，踝跖屈肌群肌力为3级，伸髋伸膝肌群肌张力为1＋级。平衡：长坐位平衡Ⅱ级，端坐位平衡不能。步行不能。双侧肱二头肌反射，肱三头肌反射，桡骨反射，膝腱反射＋，双侧跟腱反射++，双侧踝阵挛引出，左侧髌阵挛引出，右侧未引出，双侧巴氏征阳性。目前治疗重点放在防止关节挛缩，提高患者双上肢 * 伸肘肌力及伸腕肌力上的练习，目前观察已较前改善，鼓励患者利用辅助器具进行上网，游戏等娱乐活动，也可适当自行用餐，甚至写字等练习。 OT：ADL:改善Barthel评分5分，为极严重功能缺陷，其中进食，穿衣，修饰为尝试欠安全，其余项目均不能完善，QOL评分：生理健康25分，心理健康50，人际关系56分，周围环境44分。 患者目前心态良好，未出现过度的消极悲观情绪，目前治疗重点在于患者辅助器具上的使用，鼓励患者多参与个人兴趣班项目，电脑打字，游戏及写字练习。 * Barthel指数