护 理 文 书 质 量 控 制宣讲培训.pptVIP

2、缺乏及时性； 护士忙于处理各种医嘱及治疗护理不能完全将病情变化、护理活动及时记录, 常见问题： 临下班时回顾性的将各时间段的病情及落实的护理措施进行补记,导致记录不及时,出现关键的内容漏记。如留置胃管、留置尿管无更换记录,有的到出院无拔管记录,一旦发生感染,而无法举证。 页面不整洁 字迹不清晰 眉栏页码缺项 护理记录有刮痕、涂改现象 注册护士签名不及时 个别记录没有按护理文书规范写 检查结果返回不及时 三、护理文书质量控制存在的问题 缺乏凝聚力 管理力度不够 管理透明度不够 自我控制意识不强 自我控制意识不强： 由于传统的护理习惯，护士自我控制意识不强，工作中只注重做不注重写，部分护士专业素质有待进一步提高，因此，使记录流于形式，缺乏对病情变化、治疗、护理、宣教措施落实的连续性记录。 四、护理文书质量控制策略 “事前控制” 质量管理的过程包括：三个阶段 事前：产品质量控制 事中：过程监控与调节 事后：质量检验和跟踪 原始和初级管理模式： 质量管理 = 质量检验 忽略质量的事前控制与过程监控 被动围绕结果开展工作，奔波于问题的事后处理 预先控制 同步控制 反馈控制 总体原则 （一）预先控制 强化意识树立质量第一的观念? 1、学习护理文书的有关文件、规范化要求。 2、制定具体本院特色的护理文书书写质量标准。 3、护士的相关培训 。 护 理 文 书 质 量 控 制 涪陵博爱医院 赵安会 护理文书： 护士为病人所提供的护理书面证据，是诊疗记录的一部分。　　　　　 护理文书是病历的组成部分，是护理工作的重要档案资料。护理文书管理是护理信息管理的内容之一。 特别是新的《医疗事故处理条例》颁布后，对医疗护理文书提出了更加严格、更加规范的要求。2008年6月重庆市卫生局下发的《护理文书规范》是护理文书管理的依据，必须严格遵照执行。 “如何充分发挥护理文书的作用”－－临床面临的挑战 提高病人的安全性——保障医务人员的安全 主要内容 概 述 护理文书存在的问题 护理文书质量控制存在的问题 护理文书质量控制策略 什么是护理文书? 护士对其所参与了的工作留下的文字材料、图表、符号等。 一、概述 护理文书包括记录和报告。 ?记录是将护理过程中的资料及某一阶段时间所发生事情的重要部分，用特殊设计的表格或特定的格式真实的记录下来。 ?报告是从各种有关记录中归纳，摘录要点或护士亲自观察后，用文字书写的一种交流形式。报告除了描述事实外，还应当加上护士的意见和建议。 （一）组 成 病室交班报告 手术护理记录单 危重护理记录单 体温单 一般护理记录单 医嘱单 组成 记录的形式 图表式护理记录 开放式护理记录 护理模式式护理记录 优点： 减少了重复记录，节约了时间，直接提供了病人状态改变的证据，护士对需记录的任何事情均无疏漏，利于多学科合作。 缺点： 制定标准化的护理和病人真实的生理、心理、精神反应的提示项目很困难，一旦有疏漏院方将承担违背了标准护理的法律解释。 9-24 7:50精神较好。诉皮肤搔痒，以胸部和四肢为甚。查皮肤黄染， 胸部有抓痕，并可见十余个充血性丘疹，有三个丘疹有脓头。为 病人擦澡后，将有脓头的丘疹涂以安尔碘。给病人止痒酒精，必 要时自行涂于掻痒处。嘱病人剪短指甲，已执行。 责任护士记录 10:00病人每日进食约6-7两，除22日用药后排便少量，一直未排 便。检查腹部可触及较硬包块，考虑为便秘所致。给病人用生理 盐水清洁灌肠。15分钟后病人排出块状粪便约400克。便后病人 感觉舒适。 病人连续2天夜间约1:00左侧鼻腔出血，量不多，为5-10毫 升左右。出血前没有征兆，无用手挖鼻等。病人感到干燥。病人 经济条件较好，建议病人买加湿器，增加室内湿度。病人同意， ＊＊＊ 优 点： 能依时间顺序完整地记录病人的个人信息，全面反映病人出现的