晕厥病例一例教学教案.ppt

晕厥病例一例 福建医科大学附属泉州市第一医院 一、病例介绍 患者，XX，女性，74岁（入院日期：2011.7.25） “突发人事不省3小时”为主诉入院。 既往史：一周前因“咳嗽、咳痰、发热”于当地卫生院静滴“阿奇霉素”等抗生素至今（具体不详）。 家族史：无类似晕厥病史。 体格检查： 入院查体：T 36℃，P74次/分，R 20次/分，BP 132/87mmHg，神志清楚，颈静脉无充盈，肝颈静脉回流征阴性，双肺呼吸音粗，可闻及少量散在湿性罗音，心尖搏动点位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm，心界无明显扩大，心率74次/分，律不齐，可闻及早搏，15次/分，各瓣膜区未闻及病理性杂音。神经系统检查未见明显阳性体征。 辅助检查： （7.25） 急诊血常规：WBC14.5×109/L、GR90.0%、HGB142g/L、PLT171×109/L。 肌钙蛋白：0.01ug/L。 急诊全套：GLU10mmol/L、K 4.0mmol/L。 BNP：291pg/ml。 急诊心肌酶：正常。 手术前检查：正常。 床边胸片： 胸片（X1045297）：双肺肺水肿改变？建议进一步检查。 急诊心电图 QT=500ms,QTc=625 室性早搏 深倒T波 会诊 神经科会诊：晕厥待查：TIA？癫痫？ 我科会诊：恶性心律失常？心肌炎？冠心病？血管反射性？ 入科心电图： 短 短 长 尖端扭转 辅助检查 （7.26） 生化全套：大致正常。 肌钙蛋白：0.01ug/L。 PCT ：1.69gu/l。CRP：89.9mg/L。 心彩超： 心彩超 诊断： 1.长QT综合征，短阵尖端扭转性室性心动过速，心源性晕厥。 2.肺部感染 入院治疗情况： 5%GS20ml+25%硫酸镁10ml缓慢静推。 5%GS20ml+2%利多卡因100mg缓慢静推后以1mg/kg/h泵入。 5%GNS500ml+25%硫酸镁10ml+10%氯化钾10ml静滴 Qd。 NS100ml+阿莫西林氟氯西林 2.0 静滴 Bid NS100ml+沐舒坦90mg 静滴 Qd 经上述处理后约10余分钟室性早搏明显减少。 QT=480ms,QTc=575 入院后第三天 停用利多卡因泵入，改为美西律0.1 tid 加用倍他乐克 23.75mg qd 入院后第四天 QT=455ms,QTc=475 出院情况： 患者诉无咳嗽、咳痰，床旁轻体力活动无明显气喘，无发热、畏冷，无胸闷、胸痛等，查体：BP126/70mmHg，神志清楚，双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿罗音，心率64次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，双下肢无浮肿。 出院带药： 倍他乐克缓释片 47.5mg qd至今。 随访情况： QT=423ms,QTc=445 二、问题？ 1.该例病例是先天遗传性LQTS？还是后天获得性LQTS？ 2.如何从该例患者心电图上获得发生TdP前的一些预警信息？ 3.该例患者发生TdP如何与多形性室速相鉴别？ 4.该例LQTS患者处理是否恰当？ 先天性长QT综合征的诊断标准 心电图及临床表现 计分 ECG ＡQTc0.48 ３ 0.46-0.47 ２ 0.45（男） １ ＢTdP ２ ＣT波电交替 １ Ｄ３个导联中切迹型Ｔ波 １ E 心率低于同龄正常值 ０.5 临床病史 Ａ晕厥与体力或精神有关 ２ Ｂ晕厥与体力或精神无关 １ Ｃ先天性耳聋 0.5 家族史 Ａ家族中有确定的LQTS者 １ Ｂ直系中有30岁以下无法解释的心性 猝死 0.5 ≤1分，可能性小；2-3分，可能为LQTS；≥4分，可能性大 引起ＱＴ间期延长的药物及引起Ｔdp的发生率 药物类别 具体药物 Tdp发生率 I类抗心律失常药物 奎尼丁、丙吡胺 奎尼丁1.5％(女男） III类抗心律失常药物 多非利特、索他洛尔、阿奇利特、胺碘酮 索他洛尔3.5％ (女男）胺碘酮1％ (女男） 促胃动力药 阿司咪唑、特非那定 0.1％ 抗生素，大环内酯类 红霉素、克拉霉素、阿奇霉素 阿奇霉素发生率远低于红霉素、克拉霉素，0.1％ 抗生素，喹诺酮类 氟喹诺酮、莫西沙星、司帕沙星、左氧氟沙星 氟喹诺酮、莫西沙星发生率低，司帕沙星发生率高， 0.1％ 抗生素，抗真菌类