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室性心律失常治疗药物选择蒋文平教授.ppt
室性心律失常治疗药物选择 苏州大学附属一院 蒋文平 2006年8月 1. 心律失常治疗核心 (1) 纠治AF (2) 防治SCD 2. 治疗对象 (1)无脉性VT/VF 血液动力学稳定 (2)持续性室速 血液动力学不稳定 (3)多形性VT，不论持续、非持续 3. 治疗目的 (1)急性治疗——中止发作 (2)远期治疗——预防复发，降低猝死率 4. 治疗措施 (1)中止急性发作 电复律 无脉性VT/VF 血液动力学不稳定VT 药物不能中止VT 药物复律 血液动力学稳定VT 洋地黄引起的VT 不间断性VT 反复发作多形性VT (2)远期预防复发 病因治疗 改善心肌供血 PCI，CABG 延缓重构 ACEI，ARB 抑制交感活性 BB ICD 已有大量临床试验 药物 二级预防中起一定作用 ②利多卡因地位 STEMI 2004指南(ACC/AHA)VT/VF治疗未推荐利多卡因 (普酰胺为IIb、C级推荐) ESC－CHF 2005指南，HF合并VA不主张应用I 类AAD (III、B推荐) CHF 2005指南(ACC/AHA)，HF合并VA，除胺碘酮外， 不主张应用其他AAD ACLS 2005指南，中止稳定型室速，利多卡因不及胺碘酮、 普酰胺有效 ③不推荐利多卡因的可能理由 ⅰ院外心脏骤停抢救中应用胺碘酮存活率比利多卡因高(ALIVE) ⅱ3个临床荟萃分析14000例室性心律失常应用利多卡因，无助 于死亡率降低[OR1.06(0.89-1.26 )p=0.50] ⅲ AMI应用利多卡因中止VT/VF，心室停搏高于对照组 (肾上腺治疗) ⅳ 中止VT/VF的有效率不及胺碘酮、普酰胺 ⅴ中止VT/VF的复发率较高 (3) IC类AAD普罗帕酮抗VA地位 有关普罗帕酮抗VA的临床试验不多 CASH 汉堡心律失常抑制试验 MUSTT 多中心非持续性室速试验 提示心血管死亡事件增多 MI中应用普罗帕酮增加促心律失常危险 HF合并VA应用普罗帕酮，加重HF 可见器质性心脏病、心功能不全应用普罗帕酮 列为不适当用药 (4) III类AAD，胺碘酮应用 ①急性电生理效应 阻滞INa、ICa-L 频率、电压依赖 阻滞多种钾流，Ik1、Ikr、Iks、Ito、Ik.Na 、Ik.Ach 阻滞IkrIks 减慢AVN传导 轻度延长QT间期，抑制EAD、DAD，不诱发TdP 基本无负性肌力作用 ② 静注不良反应 扩血管，血压下降 推注速度 应用总量 心动过缓，发生率2％ 窦房结功能状态 交感张力 ③ 慢性电生理效应 阻滞外向钾流为主 阻滞IksIkr 阻滞INa、ICa-L作用小 延长QT间期明显 不发生TdP的可能原因 减少跨壁离散，不发生折返 抑制EAD、DAD，不发生触发 基本不显负性肌力 ④ 口服远期应
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