武佩珍左侧腘窝囊肿.docVIP

姓名：武佩珍 籍 贯：甘肃、天水 性别：男性 地 址：天水秦州区 年龄：55岁 单 位：天水市秦州区口腔医院 婚否：未婚 入 院 日 期：2008-02-29 民族：汉 病史采取日期：2007-02-29 病情陈述者：本人 病史可靠性：可靠 主 诉：左侧腘窝无疼性生长性包块3月余 现病史：患者缘于半年前无明显无意中发现左侧腘窝包块，质软、活动尚可，周围皮肤颜色无改变。就诊于天水市第一人民医诊断为“腘窝囊肿”，给予手术治疗，术后1月见左侧腘窝无痛性增长性包块，后就诊于天水市第一人民医院给予“穿刺抽液”等治疗，缓解不明显。上述症状加重，今为手术治疗故来我院，门诊以“腘窝囊肿（左侧）”收住入科，病程中无发热，寒战，无心慌、气短。大小便正常。 过去史：平素体健，否认有“肝炎、结核”等传染病史。无外伤史，于2006年9月在我院行右侧腘窝囊肿切除术，无输血史，无花粉、食物、药物过敏史，预防接种史不详。 个人史：出生本地，无疫区长期生活居住史，生活中无特殊嗜好。 家族史：否认有家族性遗传病史。 体 格 检 查 体温：36.2?C 脉搏：82次/分 呼吸：20次/分 血压：110/70mmHg 发育正常，营养中等，神志清楚，对答切题，自动体位，查体合作，全身皮肤无黄染，浅表淋巴结已触及肿大，头颅无畸形，五官端正，眼睑无浮肿，结膜无充血，瞳孔等大等圆，对光反射存在，鼻外观如常，鼻中隔无偏曲，通气良好，副鼻窦区无压痛，唇无发绀，伸舌居中，咽无红肿，扁桃体无肿大，耳廓对称无畸形，外耳道无异常分泌物，听力正常，乳突区无压痛，颈软无抵抗，颈静脉无怒张，甲状腺无肿大，气管居中，胸廓对称，乳腺对称，呼吸动度一致，无语颤增减，双肺呼吸清，已闻及干湿性罗音，心界不大，心音有力，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区已闻及病理性杂音，腹部平坦，已见腹壁浅静脉曲张，已见胃肠型蠕动波，全腹部无压痛，肝脾肋缘下已触及，莫菲氏征阴性，肝肾区无叩痛，移动性浊音（-），肠呜音正常。肛门及外生殖器已查，脊柱无畸形，四肢见外科情况，活动自如，生理反射存在，病理反射已引出。 外科情况：四肢发育正常无畸形，活动良好，右侧腘窝见约长6cm的手术疤痕，左侧腘窝见长约7cmS型的手术切口并见一约4.5×2.5cm2大小的囊性包块，活动欠佳，与周围界线欠清，周围皮肤颜色无改变。 辅助检查: 血常规：WBC:5.4×109/L，RBC:4.30×1012/L，HGB:109g/L，PLT:288×109/L。 尿常规：正常 便常规：正常 生 化：K：4.19mmol/L，Na：141.8mmol/L，血 糖：4.55mmol/L 肝 功：HbsAg(-)。 最后诊断： 初步诊断： 腘窝囊肿 (左侧) 腘窝囊肿 (左侧) 医生： 医生： 2008-03-15 2008-02-29 首次病程记录 2008-02-29 11:00 患者武佩珍，男，55岁，系天水市秦州区口腔医院医生，主因“左侧腘窝无疼性生长性包块3月余”入院。患者缘于半年前无明显无意中发现左侧腘窝包块，质软、活动尚可，周围皮肤颜色无改变。就诊于天水市第一人民医院诊断为“腘窝囊肿”，给予手术治疗，术后1月见左侧腘窝无痛性增长性包块，后就诊于天水市第一人民医院给予“穿刺抽液”等治疗，缓解不明显。上述症状加重，今为手术治疗故来我院，门诊以“腘窝囊肿（左侧）”收住入科，病程中无发热，寒战，无心慌、气短。大小便正常。查体：体温：36.2?C 脉搏：82次/分 呼吸：20次/分 血压：110/70mmHg发育正常，营养中等，神志清楚，对答切题，自动体位，查体合作，全身皮肤无黄染，浅表淋巴结已触及肿大，头颅无畸形，五官端正，眼睑无浮肿，结膜无充血，瞳孔等大等圆，对光反射存在，鼻外观如常，鼻中隔无偏曲，通气良好，副鼻窦区无压痛，唇无发绀，伸舌居中，咽无红肿，扁桃体无肿大，耳廓对称无畸形，外耳道无异常分泌物，听力正常，乳突区无压痛，颈软无抵抗，颈静脉无怒张，甲状腺无肿大，气管居中，胸廓对称，乳腺对称，呼吸动度一致，无语颤增减，双肺呼吸清，已闻及干湿性罗音，心界不大，心音有力，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区已闻及病理性杂音，腹部平坦，已见腹壁浅静脉曲张，已见胃肠型蠕动波，全腹部无压痛