健康调查问卷(2017版)-印刷版20170321.pdf

健康调查问卷（Ⅰ） A01 监测地点 省（自治区、直辖市） 市 县（市、区） 单位（监测对象具体征集单位） A02 哨点类型 DUS A03 哨点所在地行政区划国标码 □□□□□□ A04 问卷编号 □□□（001—999 ） A05 调查日期 □□□□年□□月□□日 A06 样本来源 ①强制戒毒所 ②社区 ③美沙酮门诊（尿检阳性者） 你好，我叫……，来自……。我们正在进行一项调查，目的是了解人们对一些健康问题的知识和行为状况。 请放心，本次调查不记名，我们会对你的回答保密。我们希望你的回答是你个人的真实情况。调查大约会占用你 10 分钟时间，调查结束时我可以为你提供一些帮助（例如你可以咨询一些健康方面的问题，我会尽量解答）。希 望你支持我们的工作。谢谢！ 询问调查对象：请问你最近是否参加过此项调查？若回答“是”则结束此次访问。 B01 性别 ①男 ②女 B02 出生年 年 B03 婚姻状况 ①未婚 ②在婚 ③同居 ④离异或丧偶 B04 户籍所在地 ①本省 ②外省（请注明 省） ③外籍（请注明 国）（跳至B06 ） B05 民族 族 B06 文化程度 ①文盲 ②小学 ③初中 ④高中或中专 ⑤大专及以上 B07 抓获地 省 市 县（只针对戒毒所内吸毒者） C01 艾滋病是一种不可治愈的严重传染病吗？ ①是 ②否 ③不知道 C02 与艾滋病病毒感染者共用注射器有可能得艾滋病吗？ ①可能 ②不可能 ③不知道 C03 通过外表可以判断一个人是否感染了艾滋病吗？ ①可以 ②不可以 ③不知道 C04 坚持正确使用安全套可以减少感染和传播艾滋病的风险吗？ ①可以 ②不可以 ③不知道 C05 使用新型毒品（如冰毒、摇头丸、K 粉等）会增加感染艾滋病的风险吗？ ①会 ②不会 ③不知道 C06 参加戒毒药物维持治疗可以降低感染艾滋病的风险吗？ ①可以 ②不可以 ③不知道 C07 发生高危行为后（共用针具吸毒/不安全性行为等），应主动寻求艾滋病检测与咨询吗？ ①是 ②否 ③不知道 C08 故意传播艾滋病需要承担法律责任吗？ ①需要 ②不需要 ③不知道 以下问题，对于在戒毒所内调查的吸毒者，有关行为发生时间段均指其入所前相应时间段内有关行为的状况。 D01 你目前主要使用哪种毒品? （可多选） ①海洛因 ②可卡因 ③鸦片 ④大麻 ⑤吗啡 ⑥冰毒 ⑦杜冷丁 ⑧K 粉(氯氨酮) ⑨摇头丸 ⑩麻古 ⑪其它（请注明） D02 你曾经注射过毒品吗? ①是 ②否 （跳至E00a ） D03 最近一个月，你注射过毒品吗? ①是 ②否（跳至D05 ） D04 你最近一个月平均每天注射吸毒多少次？ 次 D05 你曾经与别人共用过针具吗？ ①是 ②否 （跳至E00