癌痛的规范化治疗201108推荐.ppt

即释吗啡滴定方案 第一天：固定量＝吗啡即释片5-10mg q4h 　 解救量＝吗啡即释片2.5-5mg q2-4h 第二天：总固定量＝前日总固定量＋前日总解救量 （总固定量分6次口服，即q4h） 　　　　　 解救量＝当日总固定量的10% 依法逐日调整剂量至疼痛≤2，改用等效量控释吗啡 控释吗啡滴定方案 第一天：固定量＝吗啡控释片10－30mg q12h 　 　解救量＝吗啡即释片2.5-5mg q2-4h 第二天：总固定量＝前日总固定量＋前日总解救量　　　　 　　　　　（总固定量分2次口服，即q12h） 　　　　　　解救量＝当日总固定量的10% 依法逐日调整剂量至疼痛≤2 控释吗啡滴定方案 个体化治疗的争论 一种观点：提高单药剂量 提高每次给药剂量，不改变时间间隔 每次给药剂量不变，可缩短时间间隔（q8h) 另一观点：不应强调单药大剂量 及时进行痛因治疗（如放疗、化疗） 应有针对性的联合治疗 阿片效果不佳，应考虑是否为神经病理性疼痛 神经病理性疼痛的治疗药物 抗惊厥药 卡马西平300－600mg/日，适用于神经电灼样剧痛、神经撕裂痛、烧灼痛，化疗药物渗出皮肤痛 抗抑郁药 百忧解20－40mg/日，或多虑平150－300mg/日，或阿米替林100－200mg/日（老年人应慎用） 均与阿片类药物有协同作用，可改善情绪，克服抑郁 皮质类固醇激素 地塞米松2-4mg/日,缓解水肿压迫.适用于脑转移、脊髓神经压迫，改善食欲和情绪 争议五：注意具体细节－哪些细节？ 对用止痛药的患者要注意监护，密切观察其反应，目的是要患者能获得最佳疗效而副作用最小。 问题： 什么是最佳疗效？ 怎样才能使副作用最小？ 肝肾功能不全者如何选择药物？ 控制癌痛的目标－提高生活质量 睡眠不受疼痛影响 白天安静时无疼痛 站立活动时无疼痛 阿片类制剂的副作用 大剂量吗啡治疗的不良反应 不良反应发生率 74.6% 9.1% 1.8% 0% 41.8% 36.3% 便秘 口服者发生率80％左右，一般不能形成耐受 预防为主（饮水、含纤维食物、活动、缓泻剂） 治疗（增加泻药剂量、强效泻药、必要时灌肠） 必要时改用芬太尼透皮贴剂 其它的副反应 恶心呕吐： 3-7天可耐受。胃复安，严重者可用中枢止吐药 必要时　改直肠给药 呼吸抑制： 吗啡中毒。给氧、强心、纳络酮0.4mg＋NS10ml IV慢 过度镇静： 警惕药物过量。阿片类减量 必要时　咖啡因100-200mg 口服 q6h 精神错乱： 主要为老年、肾功能不全者、高血钙等 阿片类减量，或改用芬太尼透皮贴剂 辅助性药　氟哌啶醇 0.5-2mg 口服 q4-6h 肝肾功能不全者的药物选择 肝功能不全 中重度肝功能不全患者不宜用羟考酮 可选用芬太尼（无活性代谢产物） 肾功能不全 避免用吗啡、可待因，慎用氢吗啡酮和羟考酮 可选用美沙酮、芬太尼、舒芬太尼 肾功能不全患者服用吗啡 过度镇静、器质性脑功能失调的症状 代谢产物M6G升高 肿瘤治疗对策的改变 缓解疼痛 姑息治疗 诊断 死亡 诊断 死亡 诊断 死亡 抗肿瘤治疗 缓解疼痛 姑息治疗 抗肿瘤治疗 缓解疼痛 姑息治疗 抗肿瘤治疗 结束语：癌痛诊疗的规范化 明确痛因 准确分类 认真评估 及早控痛 综合运用 2002年11月 * * 癌症患者会出现各种类型的疼痛。人们一直不断地尝试根据不同标准对其进行分类。疼痛分类包括区分肿瘤相关的疼痛、治疗相关的疼痛以及与二者均无关的疼痛之间的差异。在决定治疗方案时，还应考虑急性和慢性疼痛的差异。治疗策略取决于疼痛的病理生理学特点，这通过对患者进行检查和评估来确定。疼痛的病理生理学机制主要有两种：伤害感受性和神经病理性。 2002年11月 * 2002年11月 * * 2002年11月 * * Opioid support of the bodys pain defenses. The site of their attack is both pre-synaptic (inhibition of the glutamate release) and post-synaptic (inhibition or dampening of the cellular excitability),