高血压脑出血的外科的治疗推荐.ppt

治疗方案的选择根据患者情况制定适合治疗方案 保守治疗： 意识状态好，出血量较小，无梗阻性脑积水或者 双瞳散大，深昏迷的病人。 腰穿持续引流： 意识状态可，少量到中等量出血，无梗阻性脑积水的患者（动态复查CT）。 脑室钻孔引流：意识状态不好，合并梗阻性脑积水。（早期钻孔，后期结合腰池引流）。 开颅手术：意识状态差，出血量较大，脑室扩张铸型，合并梗阻性脑积水。 57岁女性，高血压脑室出血，出血量少，行保守治疗。 患者，女性，35岁，患者清醒，CT示单纯脑室内血肿量较大但无脑积水，后行腰穿持续引流，脑室内血肿逐渐吸收。 患者，女性，53岁, 患者清醒，保守治疗2天后，复查CT未发现脑积水征象，血肿量较大， 吸收缓慢，后行腰穿持续引流，引流8天后复查CT血肿吸收较好，拔管后转康复病区。 脑室钻孔引流术 部位选择： 无血肿或血肿量较少侧。 手术目的： 解决脑积水或颅内高压，加速血肿吸收。 注意引流管留置时间，防止感染。 尿激酶的使用： 现在还存在争议，尿激酶能够加快血肿吸收， 同时也增加出血风 险，还有尿激酶是否能用于颅内还没有明确的指南。 患者男性60岁因“突发意识障碍4h”入院CT发现脑室出血伴脑积水，行脑室钻孔引流，引流7天后复查CT血肿吸收非常好。 患者男，46岁，“突发神志不清6小时”入院，CT示丘脑出血破入脑室，急诊行手术，顶间沟入路清除血肿。 开 颅 手 术 患者男，58岁，突发神志不清“突发意识障碍4小时”入院CT发现脑室出血伴脑积水，行脑室钻孔引流，引流3天后复查CT血肿吸收非常好。 患者，女性，68岁，“突发意识障碍伴偏瘫8小时”入院， 患者嗜睡，颅脑CT示基底节区出血破入脑室，血肿量较大，立即行开颅血肿清除术，术后3天复查CT脑室内出血基本吸收。 患者，男，70岁, “突发意识障碍伴呕吐5小时”入院，颅脑CT发现小脑蚓部出血破入四脑室，血肿量较大，立即行开颅血肿清除术，术后3天后复查CT血肿清除。 四、小 脑 出 血 手术指征： ? 出血量大于出血量大于10ml。 ? 有明显颅内高压症状。 ? 有四脑室受压变形或引发脑积水。 ? 小脑出血手术指征可放宽。 手术方式：开瓣或开窗血肿清除术 2007 年 AHA 指南及 2006 年欧洲指南：对于直径＞ 3cm 的小脑出血，如果存在神经功能恶化或者脑干受压、脑积水应该尽快外科治疗。 2010 年 AHA 指南：对于神经功能恶化或脑干受压，无论是否存在脑积水，都应该尽早清除血肿（修订以前的指南），对于小脑出血量不再进行限制。 不推荐单独进行脑室引流而不进行外科手术治疗。 患者，女性，70岁, “突发意识障碍5小时”入院，颅脑CT发现小脑蚓部出血破入四脑室，血肿量较大，立即行开颅血肿清除术，术后2天复查CT血肿清除。 患者女性，35岁，“突发头痛，呕吐1天”入院。入院后行手术治疗。术后第二天CT。 五、丘脑出血 丘脑出血可分为： 单纯丘脑出血 丘脑出血破入脑室 保守治疗 腰穿持续引流 脑室钻孔引流术 直接手术清除血肿 单纯丘脑出血 丘脑出血破入脑室，保守治疗，腰穿持续引流8天，患者恢复可。 直接手术清除血肿 适应症：丘脑出血量较大，在急性颅内压增高或引发梗阻性脑积水时，其他情况下丘脑出血直接手术需要谨慎。 手术入路选择： 以最近路径为原则。 避开重要功能区。 结合术者的经验和熟悉程度。 顶间沟入路 术后第二天 术 前 术后第二天 六、脑干出血 手术指征： 患者呈浅到中度昏迷,GCS 小于8分。患者有自主呼吸生命体征逐渐紊乱 患者有自主呼吸，生命体征逐渐紊乱。 CT扫描提示血肿集中，血肿最大层面大于等于脑干横切面1/2。 血肿距皮质表明较近，或破入四脑室伴梗阻性脑积水。家属有强烈的手术愿望。 患者，女性，51岁, 因“突发意识障碍2h”入院，CT示：脑干出血，血肿弥散，脑干破坏严重，不考虑手术，内科治疗，入院后5小时死亡。 患者男，56岁，“突发意识障碍4小时”入院，诊断“脑干出血”，家属手术意愿强烈。行手术治疗。患者术后2周清醒。 患者男，39岁，“突发意识障碍2小时”入院，诊断脑干出血，行手术治疗。患者术后1周清醒。 手术前 术后7天 总 结 高血压脑出血是长期高血压病没有有效控制而造成的脑部严重的并发症。 高血压脑出血的外科治疗是其治疗中的重要环节。随着手术技术和手术设备的进步和治疗理念的进步，手术治疗高血压脑出血的预后有明显提高。 把握好手术指征和手术