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第二十一章 医疗护理文件的应用一、医疗护理文件（病案）的概念又称“病历”或“病案”。记录患者疾病的发生、发展和转归的全过程，其中有一部分内容由护士负责书写，它是护理人员观察病情、实施护理措施的原始文字记载，是档案资料的重要组成部分，且具有法律效力。二、准确识别长期、临时与备用医嘱1、医嘱的种类： 1）长期医嘱：有效时间：＞24h；写医嘱时起，至医嘱停止2）临时医嘱：有效时间：＜24h；一般仅执行一次3）备用医嘱：长期临时医嘱：有效时间：＞ 24h；必要时用；两次执行间有时间限制 临时备用医嘱：有效时间：＜12h；必要时用；过期未执行则失效2、临时医嘱：1）执行后用铅笔在医嘱前面划 “√”，执行者注明执行时间、签名 2）将医嘱抄在医嘱单的临时医嘱栏内，并注明执行日期和时间 3）抄写后在医嘱本的蓝色标记前划蓝 “√” 临时备用医嘱（s.o.s）：1）不需要时，暂不处理 2）若使用，按临时医嘱处理 3）若12h未用则在该医嘱本上用红笔写“未用”三、医嘱处理的基本原则1、先临时，后长期2、先执行，后转抄3、临时医嘱处理后打 “铅√”4、长期医嘱处理后打 “红√”5、转抄医嘱打 “蓝√”补：1、体温单：住院病历的最前面2、常用外文缩写及中文意译： sos 需要时限用一次 prn 必要时酌情定st 立即关注患者安全 提高护理质量一、相关概念1、不良事件（可预防的不良事件）：由医疗处置中的差错所导致的相关损害，造成患者死亡、住院时间延长或离院时仍带有某种程度残障。2、护理差错：未能完成既定的治疗方案或采用的错误的治疗方案，少数差错可造成患者的人身损害，影响疾病的治疗。3、Near Miss(迹近错误、险兆事件）：任何发生的有可能产生对人的严重伤害或对财产或环境造成重大损失或破坏但实际上没有产生的或者后果很小的事件。4、危急值：是指某项或某类检验异常结果，而当这种检验异常结果出现时，表明患者可能正处于有生命危险的边缘状态，临床医生需要及时得到检验信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，就可能挽救患者生命，否则就有可能出现严重后果，失去最佳抢救机会。医务人员的职业防护标准/普遍性预防原则(universal precaution)假设所有人均为HIV、HBV、HCV感染者标准预防认定：患者的血液、体液、排泄物、分泌物均具有传染性，不论是否有明显的血迹污染或是否接触非完整的皮肤与黏膜，凡与上述物质接触者，均需采取隔离及防护措施。第十五章 给药一、给药途径和给药原则 1、常见的给药途径（1）口服给药法 PO（2）注射给药法：1）皮内注射ID；2）皮下注射H；3）肌肉注射IM；4）静脉注射 IV（3）吸入法：1）氧气雾化吸入法；2）超声雾化吸入法（4）涂擦法（5）滴入法（6）栓塞法2、给药原则：（1）遵医嘱给药（2）严格执行查对制度1）“五个准确”准确的药物（right drug） 按准确的剂量（right dose） 用准确的途径（right route）在准确的时间（right time）内给予准确的患者（right client）2）“三查、七对、一注意”制度三查：操作前、操作中、操作后查七对：核对床号、姓名、药名、药物浓度、剂量、用药方法、用药时间一注意：注意用药后的反应（3）安全、准确地用药1）选择准确、合适的用药方法和途径2）良好、妥善的药物保管和准确的药物配制（配伍禁忌）3）给药前了解病人所用的药物4）用药前了解病人的病情、目前的治疗方案（4）观察用药反应二、各种给药方法的目的、方法的注意事项1、口服给药 （1）目的：通过口服给药，达到减轻症状、治疗疾病、维持正常生理功能、协助诊断、预防疾病的目的。 （2）注意事项：1）需吞服的药物通常用40～60℃温开水送下2）对牙齿有腐蚀作用的药物（酸类或铁剂）应用吸管吸服后漱口 3）缓释片、肠溶片、胶囊吞服时不可嚼碎 4）舌下含片应放舌下或两颊粘膜与牙齿之间待其溶化 5）健胃药宜在饭前服，助消化药及对胃粘膜有刺激性的药物宜在饭后服，催眠药在睡前服，驱虫药宜在空腹或半空腹服用6）抗生素及磺胺类药物应准时给药7）刺激食欲的健胃药宜在饭前服8）保护性止咳剂，服药后不宜立即饮水9）磺胺类药物服后多饮水10）强心甙类药物服用前须测脉率、心率，脉率低于60次/分或节律不齐时，不可服用2、注射给药 皮内注射法（ intradermic injection，ID ）（1）目的：用于药物过敏试验及预防注射。（2）注意事项：1）消毒皮肤切忌用碘酊；进针不要过深，以免将药液注入皮下；注射部位不可用手按揉，以防影响对结果的观察。2）做药物过敏试验前，应详细询问患者的用药史、过敏史和家族史，如患者对需要注射的药物过敏则不可作皮试；药物过敏试验期间患者勿离开注射室，15-20min后观察结果