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恶性心律失常的治疗 恶性室性心律失常 定义： 恶性室性心律失常即致命性心律失常，包括 ①频率在230 bpm以上的单形性室性心动过速。 ②心室率逐渐加速的室速，有发展成室扑或(和) 心室颤动的趋势 ③室速伴血液动力学紊乱，出现休克或左心衰竭 ④多形性室性心动过速，发作时伴晕厥 ⑤特发性心室扑动或(和)心室颤动。 2004年ACC/AHA急性心肌梗死指南室颤和无脉搏的室速 恶性室性心律失常药物治疗 治疗对策包括 ——积极治疗基础心脏病，纠正和预防诱发或触发因素 ——合理应用药物和非药物干预措施即时或短期终止心律失常发作，建立稳定、持久的灌注节律 ——对已发生恶性室性心律失常的器质性心脏病患者，积极持久地进行药物或非药物干预（二级预防），对高危患者进行干预，防止发生恶性室性心律失常（一级预防） 恶性心律失常的急诊治疗 心律失常处理程序 血流动力学稳定的宽QRS心动过速 首先需要明确诊断：病史、12导联心电图、食管心电图 若肯定为室速，利多卡因虽可应用，放在胺碘酮、普鲁卡因胺或索他洛尔之后。肯定为室上速并差传，可用腺苷 在无法明确诊断时可经验性使用普鲁卡因胺、胺碘酮，有心功能损害时只可使用胺碘酮 稳定的单形或多形室速处理程序 血流动力学稳定的单形室速 可首先进行药物治疗 ——应用的药物为静脉普鲁卡因胺（Ⅱa）、索他洛尔（Ⅱa）、胺碘酮（Ⅱb）和β-阻滞剂 ——利多卡因终止室速相对疗效不好 ——有心功能不好的病人首先考虑胺碘酮 可以使用电转复 多形性室速 一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤 血流动力学不稳定者应按室颤处理 血流动力学稳定者应鉴别有无QT延长 伴QT延长的扭转性室速 ——停止使用可致QT延长的药物 ——纠正电解质紊乱 ——静脉注射镁剂（未确定类） ——临时起搏 （未确定类） ——异丙肾上腺素（未确定类） ——利多卡因（未确定类） 多形性室速 不伴QT延长的多形性室速 ——病因治疗 ——缺血者可使用β-阻滞剂，利多卡因 ——其他情况可用胺碘酮（Ⅱb）、利多卡因（Ⅱb）、普鲁卡因胺（Ⅱb）、索它洛尔（Ⅱb）、β-阻滞剂（未确定类）、苯妥英钠（未确定类） 2004年ACC/AHA急性心肌梗死指南持续室速 2004年ACC/AHA急性心肌梗死指南持续室速 室颤/无脉搏室速处理程序 年龄18岁 非创伤性院外心跳骤停 正在发作的VF/VT，三次以上电击除颤无效 现场备有药品(研究用药) 静脉通路开放 胺碘酮或安慰剂治疗在所有患者及各亚组中对入院存活率的疗效 从发现到接受研究药物的时间对患者存活率的影响 在电复律无效的心室颤动中胺碘酮与利多卡因的对比研究 ALIVE试验 ALIVE试验设计 用药方法： ——双盲双模拟法用药 ——胺碘酮与利多卡因安慰剂，或胺碘酮安慰剂与利多卡因 ——胺碘酮5mg/kg，利多卡因1.5mg/kg静注 ——用药后再次除颤 ——2次除颤后仍无效，再给胺碘酮2.5mg/kg或利多卡因1.5mg/kg ——继续标准高级心肺复苏 ALIVE试验结果 试验于1995～2001年进行 共入选347例病人 年龄67±14岁 胺碘酮组180例，利多卡因组167例 急救人员从派遣至到达病人身边：7±3分钟，从派遣至用药时间：25±8分钟 87%胺碘酮组和86%利多卡因组病人用了第二剂药物 用药前两组临床参数比较，除用药外无差异 ALIVE试验结果试验药物对入院存活率的影响 ALIVE试验结果试验药物对入院存活率的影响 ALIVE试验结论 胺碘酮在心肺复苏的起始阶段中有明确临床疗效 对院外顽固的心室颤动，胺碘酮好于利多卡因 越早使用胺碘酮，短期效益越大 根据本试验的结果和其他试验累计的资料，似说明在院外除颤无效的室颤中无使用利多卡因的指征 2004年ACC/AHA急性心肌梗死指南室颤和无脉搏的室速 抗心律失常药 胺碘酮： 适应症： ——除颤后的室颤/室速（Ⅱb） ——血流动力学稳定的室速、多形性室速、未明确诊断的宽QRS心动过速（Ⅱb） ——特别适用于有心功能受损的病人 抗心律失常药 胺碘酮： 促心律失常作用少 负荷量150mg，10分钟内注入。需要时以后还可再用。室颤抢救时可给300mg静注 维持量1mg/分，6小时后减至0.5mg/分 每日总量可达2g 主要副作用是低血压和心动过缓 静脉胺碘酮的疗效 1996年 Levine 273例持续室速，利多卡因、溴苄胺无效。前瞻性使用静脉胺碘酮500mg