医院电子病历临床风险控制.pptVIP

每个医疗临床事件都经过闭环定义； 每个事件都是一个完整的信息流； 是一个有开始、有结束的闭环过程。 临床医疗过程举例说明 病人入院——病人出院、死亡； 医生开检验单——护士执行并送检——检验科出结果——结果反馈至医生； 医生下手术申请——手术室进行手术安排——麻醉科安排麻醉师——安排信息反馈至医生。 在临床过程的某个控制环节点出现错漏，系统可以给予提示 如：某一临时医嘱需要手术前24小时内执行，而护士未在规定时间前（例如：设定2小时）执行，系统可以自动提醒医生医嘱未被执行；根据临床管理需要还可以提醒护士长等。 按照临床实际需要，病程分为以下临床事件： 首次病程、病程记录； 抢救、查房、会诊、疑难讨论 等等； 可以根据卫生主管部门的要求，进行修订。 根据临床事件，实现真正意义的临床质量管理 实现三级查房 按照临床事件，进行病程记录全过程的监督和管理。 针对病程中的重要临床事件（如：抢救、死亡等），进行全面管理。 临床诊疗规范 护理规范 临床指南 药物知识库 体格检查 专科评分 临床路径 文书锁定 用户在操作某个病人的医疗文书时，该病人的文书处于锁定状态防止其他用户同时操作一个文书出现书写上的错误。 文书审签 上级医生审核下级医生的文书，并签字认可。 文书的权限控制 上级医师可以修改下级医师所书写的文书。 下级医师不可以修改上级医生所书写的文书。 科主任可以修改科室所有医师书写的文书。 同一级职称的医师之间不可以相互修改文书。 进修医师可以书写规定的文书，必须是有医院本院的医生审签后才能确认完成并打印。 实习医师按照规定不具备书写的文书（入院记录、首次病程记录、阶段小结、交（接）班记录、抢救记录、死亡记录及死亡讨论必须由执业医师书写） 不同的诊疗组之间的不能修改文书。 所有保存的文书修改都是留有痕迹，方便查阅历史版本。 提醒 医生的文书书写时限的系统提醒 根据医务处质控参数设置提醒用户在规定时间内未完成的医疗文书，及时完成。 到预警未完成时间黄灯警示；超时未完成文书亮红灯警示并对超时的文书扣分 ，扣分值可以设置。 异常检验单的提醒功能、危急值提醒 会诊提醒功能 科室病案的质量评分 以实现医院对病案的三级质量管理 医生文书书写时限系统提醒——工作任务提醒 会诊提醒功能——业务流程提醒 异常检验单的提醒功能——阳性指标提醒 科室病案的质量评分：实现医院对病案的三级质量管理 打印日志记录：记录每个文书的打印次数 《医疗告知手册》中收录了规范的志愿书有助于规避医疗风险 核心制度管理 医务处发布公告：医务人员在各自接收权限内查看公告功能 病危、病重等信息，在患者一览卡上显示相应标志提醒医护人员 护理文书书写时限的系统提醒 根据护理部质控参数设置，提醒在规定时间内未完成的医疗文书，及时完成。 到预警未完成时间黄灯警示；超时未完成文书亮红灯警示对超时的文书扣分） 患者一览卡相应信息提醒 体温 体温单护士录入非法数值或异常值自动进行提醒。 体温单换页提示录入体重、血压，体温单亮灯提醒 体温单上体温大于39度如果没有填写降温，提醒用户 体温单上如果连续3天大便次数为0，提醒用户进行灌肠。 非法数值/异常值提醒 降温提醒——单录 群录 文书修改权限 护士长和护理组长可修改或删除所有护士书写的护理记录。在完成修改后，系统自动在签名处记录护士长或护理组长名字，并按临床习惯在被修改者名字前用红色字体标识。 各级护理人员向护理部反馈工作意见及建议的反馈平台 护理部发布公告，护理人员在各自接收权限内查看公告功能 病历质控参数设置 对各种文书设置时限控制，设置后系统自动按照设置对全院超时未完成的文书进行提醒和统计分析。 病历质量实时监控 分科室对在院病人的医疗文书完成情况进行实时监控。到预警时间未完成医疗文书黄灯警示；超时未完成医疗文书亮红灯警示，并对超时未完成文书扣分，查看不合格病历的扣分明细信息。 评分——主客观评分及细则 病历评分管理 对临床所有的病历包括在院的和已经出院的进行质量评分，系统自动进行缺项检查评分，准确方便，大大提高了医疗文书检查效率，并可向该病历的管床医师反馈检查意见 医务处发布公告，以便医务人员在各自接收权限内查看公告功能。 护理质控参数设置 对护理文书设置时限控制，设置后系统自动按照设置对全院超时不合格的护理文书进行提醒和统计分析。 护理病历质量实时监控 分科室对在院病人的护理文书完成情况进行实时监控。到预警时间未完成护理文书黄灯警示；超时未完成护理文书亮红灯