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CTMRI和X线综合影像鉴别诊断讲座
CT、MRI和X线综合影像鉴别诊断讲座
第九届全国CT。MRI和X线综合影像鉴别诊断讲座
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第九届全国CT。MRI和X线综合影像鉴别诊断讲座
第一篇 胰腺癌的CT、MRI诊断
卫生部北京医院放射科 周 诚
胰腺癌(Pancreatic Carcinoma)为胰腺恶性肿瘤中最常见的一种,约占75-90%,它在消化道肿瘤中的发病率也是较高的,而且近年有逐渐增高的趋势。胰腺癌由于其位置隐蔽和早期无症状,所以很难早期发现,经手术治愈的病例极少,预后很差,五年生存率仅为1-3%。发病年龄以40-70岁为高峰,男性多于女性,约2-5:1。因此影像学的诊断尤为重要。
一. 临床表现和病理
胰腺癌由于部位隐蔽,症状出现迟,不易早期发现。主要症状为腹痛、体重下降、恶心、纳差、乏力、背痛。胰头癌患者多有无痛性黄疸,胰体尾癌多背痛明显,为腹腔神经丛受侵的表现。80-90%病人癌胚抗原(CEA)阳性。病程短,一般自症状出现到死亡平均短于一年。 多数胰腺癌呈一质地坚实的肿块,与周围组织界限不清。约60-70%的肿瘤发生在胰头、颈和钩突部, 15-20%发生在体部,5-10%在尾部,另有5-10%累及全胰。胰头部癌体积一般较小,仅使胰头轻度或中度肿大,早期侵犯胰内胆总管,以特殊的“围管浸润”方式使管壁增厚,造成总胆管节段性狭窄。癌组织侵犯胰管后造成胰管狭窄或堵塞,远端的胰腺组织萎缩和纤维化。胰体尾部癌体积较大,形成硬而不规则的肿块,有时可累及整个胰体尾。癌肿中心可出现坏死囊变。
胰腺癌的淋巴和血行转移较早,胰头癌转移至幽门下或胰上、下,胰十二指肠或肠系膜上动静脉附近淋巴结,再达主动脉旁淋巴结;胰体及尾部癌可转移至脾门及腹腔淋巴结。血行转移首先是肝、肺,其次是腹膜、骨骼和肾上腺。
根据镜下癌细胞的来源不同,把胰腺癌分为几种类型:
1.导管细胞癌(Ductal Adenocarcinoma) 是胰腺癌最主要的病理类型,约占90%。典型的胰导管腺癌是一个少血供的无包膜实性肿瘤,间质中有多量纤维组织。癌细胞特别易侵犯神经和神经周围淋巴管。
2.腺泡细胞癌(Acinar Cell Carcinoma)少见,仅占不足1%。癌细胞呈多角形,边界清晰,成为未分化的小圆细胞和癌细胞,形成大小不等的腺泡样结构。
3.多形性腺癌(pleomorphic adenocarcinoma)又称巨细胞癌或肉瘤样癌,其特点是大量奇形怪状的多核或巨核瘤巨细胞及肉瘤样的间质细胞,淋巴管及血管内瘤栓多见。
4.胰母细胞瘤 (pancreatoblastoma)罕见,但却是儿童期胰腺最常见的一种肿瘤,曾称为婴幼儿胰腺癌。肿瘤体积较大,4-15cm,瘤细胞分化较好,具有母细胞多能分化的特点,约43%有钙化。经手术放疗后,其预后较成人胰腺癌为佳。
二.胰腺的CT检查技术
CT以其无创、密度分辨率高和重复检查好为特点,成为目前胰腺的最重要影像检查手段。临床应用中良好的检查技术是获取高质量CT图像的基础,根据我们多年来临床工作的体会,胃和十二指肠的满意充盈,薄层扫描以及静脉内对比剂的正确使用是CT检查技术中的三个关键要素。通常口服淡对比剂需要600-800ml,而且分为扫描前20分钟和上床前二次服用,有利于兼顾上部空肠和胃十二指肠的显示。薄层扫描采用3-5mm层厚连续,能够避开多数组织间相互重叠及部分容积效应所致的伪影。静脉内对比剂的正确应用包括足量,通常100ml,快速,用压力注射器团注,2.5-3ml/s和时机,即抓住动脉期,门静脉期和延迟静脉后期分别扫描,得到腺体的最大强化,与病灶之间的最显著对比以及胰周血管组织的最清楚显示。
现在螺旋CT已经越来越多地应用于临床。它的连续扫描,连续采集数据使得扫描速度大大加快,得到的是一段连续的容积数据,这使胰腺检查更加容易,可在短时间内进行较多层面 - 2 -
第九届全国CT。MRI和X线综合影像鉴别诊断讲座
的薄层扫描,更好地满足前述二个要素。螺旋CT的应用所带来的最主要的优点还在于:(1)可以在一次屏气的状态下完成一个部位或某一器官的全部影像检查,从而避免传统CT扫描时每次呼吸动度不同所致的层面遗漏;(2)连续的容积数据可被用来任意间隔重建图像,最小间隔可1mm,大大减少了图像的部分容积效应;(3)能更好地观察对比剂注射以后的动态增强变化,得到非创性的CTA图像及曲线。通常我们在胰腺部位采用3-5mm层厚,螺距为1~1.5,或从膈肌开始向下以10mm层厚,螺距为1包括全肝扫描。近两年多层螺旋CT的发展应用使得我们可以更薄的影像切层、更快的扫描速度、更大的检查范围获得更佳的图像,利用多期增强扫描发现早期病变。
考虑到我国还有多数基层医院仍在使用传统CT设备,扫描速度相对慢,时间较长,为了在增强扫描时能更好地把握时机,得到较好的动脉期
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