付杰建立门诊激励制度,实现预期财务结果和医疗 中国医疗保险网.pptVIP

建立门诊激励制度实现预期财务结果和医疗卫生结果 付杰 碧迪公司全球支付政策总监 总览 前瞻性付费制度(PPS) PPS的驱动因素 未预料到的后果 PPS向美国门诊付费发展 英国视角的门诊付费 开发新的门诊系统 潜在的应用：经验和教训 前瞻性支付基础知识 前瞻性收集费用数据，用来设定未来的费率 通常与多项临床操作或服务的捆绑相关联 临床上类似的元素“组合”在一起，付费时取整个组合各个元素的平均成本 倾向于减小支付变化幅度，使趋势变化更可预测和管理 为何使用前瞻性支付 有效的费用控制机制 改变激励机制，使医疗资源的使用： 总量更少 从费用高的医疗场所转移到费用低的医疗场所 将不同动机的服务提供方分类 减少住院日 可以淘汰掉低效率的服务提供方 一个熟悉的故事…… 成本控制是支付体系未来发展的首要关注点 资料来源：普华永道健康研究所调查 潜在的意想不到的后果 服务提供方太过于关注费用；医疗质量受到影响 淘汰低效的服务提供方可导致医疗保健网络不平等，特别是在服务缺少的地区（如农村） 专业化的产生 不愿诊治高风险、高费用人群 付费方式 美国前瞻性付费制度的发展历程 1983: 住院服务实行DRGs付费 1998: 专业护理机构(skilled nursing facilities)实行资源使用组 (Resource Utilization Groups (RUGs))付费 2000: 家庭健康资源组(Home Health Resource Groups (HHRGs))付费 2000: 医院门诊服务实行门诊支付分类(Ambulatory Payment Classifications (APCs) )付费 2002: 住院康复机构(Inpatient Rehabilitation Facilities)实行病例组合组(Case-mix Groups (CMGs)) 付费 1983 1998 2000 2002 2012 美国前瞻性支付进入门诊 DRGs的实施导致门诊使用量显著增加，原因在于: 门诊为按项目付费，医院创收能力更强 只要可能，就将病人转移到成本较低的治疗场所 显著降低住院日 解决门诊量增加的举措 到1990年代，非常迫切地需要门诊解决方案 医院门诊付费制度建立，并??在2000年开始分阶段实施 相关的关键性规定确保新技术不受到阻碍 很重要，因为新的医疗技术有助于使医疗项目从上级医疗机构向下级医疗机构转移 美国联邦医疗保险(Medicare)门诊付费体系基本知识 门诊使用的资源的数量和类型进行APC （ Ambulatory Payment Classifications，门诊支付分类）分组（ 2012年850类 ） 每个APC组别中的各种服务在临床特点、资源利用和成本方面相似 与DRG系统（以诊断代码为基础）不同的是，APC系统通过操作编码管理 APC支付的调整 折扣—当一个病人在同一天符合2个或更多的APC，每增加一个APC就给予一定折扣（规模效应） 溢出值—非常高的费用的情况下触发额外支付 地区调整—反映不同地区成本的差异 注意 美国的前瞻性付费体系只支付医院设施 因此，医生工作费用另行支付 尽管数据的搜集是前瞻性的，但是会有2年左右的滞后 英国的“按结果付费项目” 英国医院付费体系 医疗资源组Healthcare Resource Groups(HRGs ) 有别于APCs-试图覆盖所有诊疗场所（门诊、住院等） 付费并不因诊疗场所不同而不同 允许本地补充支付优先行动，但到目前为止执行得很差 英国医院付费体系目的 创造激励措施，鼓励高质量服务 促进服务提供者提高效率 保持成本控制 让患者能选择 鼓励患者在不同类型医疗机构合理就医 促进医疗服务购买方更好地规划和管理医疗需求 “按结果付费”（PbR） 的执行 二级医疗 2004/05 2005/06 2006/07 之后 基层信托基金 其他信托基金 基层信托基金 其他信托基金 基层信托基金 其他信托基金 选择性入院 ? (见批注) ? ? ? ? ? 急诊入院 ? ? ? ? ? ? 门诊就诊 ? ? ? ? ? ? 事故和急救就诊 ? ? ? ? ? ? 精神卫生/学习障碍 ? ? ? ? 尚未 非医院（社区）卫生服务 ? ? ? ? 救护车 ? ? ? ? 应用 门诊付费的经验教训 一般很难只靠一个体系实现目标成果和诊疗场所转移（例如住院—门诊） 最大挑战：体系建立成本、时间 需要非常详细的数据搜集、跟踪和使用来确保预期结果 更新缓慢（ 1年）的系统，往往会使可在门诊进行的项目回到住院部 质量测量和基于绩效和患者治疗效果的付费方式是有吸引力的和必要的，这样才能确保不牺牲高质量的服务 门诊付费的经验教训 新的医疗技术已经帮