医学课件循证医学Evidencebased Medicine,EBMwwwmedlivecn.pptVIP

循 证 医 学Evidence-based Medicine,EBM 北京大学人民医院呼吸内科 何权瀛 EBM的定义 遵循证据的医学 临床医生对患者的诊治应该有充分的科学依据，任何决策都应建立在科学证据的基础之上 不断根据患者的具体问题去检索和掌握当前最佳的研究证据，将最适宜的诊断方法、最精确的预后估计，最经济、最有效、安全和经济的治疗措施施用于患者 EBM的背景 自然科学、临床医学和临床研究方法的迅速发展，临床证据越来越多 医疗卫生改革和当今社会给医学界带来了严峻的挑战 临床医学需要科学化，必须将最新、最好的研究结果用于临床，指导医疗实践 以循证为基础的临床决策是临床医学发展的必然趋势 循证的涵义 求证 为解决临床工作中面临的各种问题必须进行临床科学研究或严格地评估文献以获得最佳证据 用证 谨慎地、明智地、科学地按照科学证据进行医疗决策，包括诊断决策、治疗决策和预后决策，制订各种疾病防治指南，卫生行政部门进行卫生决策时也需要依据循证医学的原理和方法 传统医学模式和EBM的区别 传统医学模式 vs EBM 何谓EBM的最佳证据 收集所有质量可靠的随机对照试验后进行的系统评价（Systematic Review）或荟萃分析(Meta－analysis)得出的结果 大样本随机对照试验 (Randomized Control Trial, RCT) 所得的结果 何谓RCT 随机对照试验（RCT）是将合格的研究对象采用不同的随机分配方法，分别分配到试验组和对照组，使非研究因素在试验组与对照组中达到均衡，其疗效差异归结于干预措施 何谓 系统评价/荟萃分析 按照特定的某一病种和疗法，全面收集当今全世界所有可能收集到的质量可靠的随机对照试验，联合起来进行汇总，得出简明的综合结论。收入的文献应具备统一的纳入标准，使汇总的研究对象的基线水平平齐，荟萃之后就相当于一个多中心研究。因此荟萃分析是一项二次文献研究，它的优点是把单一、小样本研究的资料变成多中心、大样本研究；把散在、零星、模糊、甚至有争议的结论综合统一为一个明确的结论（有效、无效、进一步研究） EBM中证据的强度 第一级 按照特定病种的特定疗效收集所有质量可靠的随机对照试验（RCTs）后作的系统评价或荟萃分析，是EBM的最佳证据 第二级 单个的大样本随机对照试验 第三级 包括虽未使用随机对照试验，但设计很好的队列研究，病例-对照研究或无对照的系列病例观察，其可靠性较上述2种降低。 第四级 专家意见，由于受个人经验受限，相对可靠性最低。 传统医学模式 vs EBM 循证医学认为短期效果良好并不一定代表长期预后的改善，暂时有效的措施不一定长久有益，局部有效的治疗措施不一定对全身有益，表面上似乎有益处的治疗实际上并不一定真正有效。 硝苯地平 降低血压（短期、局部） 治疗急性心梗病死率增加（长期、整体） β-R阻断剂 负性肌力、负性频率（推论） 长期应用可治疗心力衰竭（证据） 血管扩张剂 降低肺动脉压 （局部） 减少重要脏器的灌注（整体） 传统医学模式 vs EBM 传统医学模式和EBM的联系 循证医学与传统医学模式虽有不同，但并不意味着我们要全盘否定过去的工作 循证医学认为，扎实的理论知识、敏捷的临床思路、丰富的临床经验、熟练的相关技能是实践循证医学的基础，绝对不能忽视 传统医学虽然也在“循证”，但是这个“证”具有相当的空 间、时间局限性，缺少更长远的评价。当代医学研究关注的目标更高、更远，要求医生想的更周到、更细致。患者的生活质量、社会经济学因素在评价中已被置于重要地位。患者不仅要存活，还要活的质量更高 EBM的核心 临床实践的每个环节必须严格依据科学 证据。这种证据具备高度的科学性、真 实性和可重复性。随着临床研究的发展， 原有证据必须不断接受重新评价 循证决策对临床医生的要求 掌握临床流行病学和生物统计学方法，独立验证临床研究结论的可靠性 了解患者的要求和意愿，经济状况和文化程度 广泛涉猎当代医学文献，严格评估文献的真实性，提炼真实证据 国家和当地的医疗政策法规、社会准则和医疗费报销范围 循证决策的步骤 提出临床实践中需要解决的问题 寻求可以回答上述问题的最佳证据 评价证据的真实性、可行性、适用性 整合临床专业知识与患者的期望，作出决策 评估实施情况，便于改进 寻求可以回答上述问题的最佳证据？ 弄清楚所提出的问题属于哪类临床研究 （病因、诊断、治疗、预后） 确定检索资源 （图书馆、上网、数据库CD-ROM、教科书，等）