子宫颈鳞状细胞肿瘤癌前病变和早期癌病理简介.docVIP

子宫颈鳞状细胞癌癌前病变和早期癌病理简介 东南大学中大医院病理科　　浙江温岭市第一人民医院病理科（317500）　张建民 1． 子宫颈鳞状上皮肿瘤的发生与发展 1．1 子宫颈鳞状上皮肿瘤的组织发生学（the histogenesis of cervical squamous neoplasia） CIN和浸润性癌发生于子宫颈的转化带（移行带）。转化带开始由柱状上皮覆盖，由于暴露于阴道的酸性环境等，引起贮备细胞增生并导致鳞化。如果在这个生理过程的早期，上皮遇到由性交带来的致癌质且对之敏感的话，则原本良性的过程可沿“恶性”的道路发展到CIN，甚至最终形成浸润癌。现尚不清楚化生过程中那个阶段，变化着的上皮对致癌质的影响不再敏感，但似乎很可能是成熟的鳞化上皮、原本（起始）的柱状上皮和鳞状上皮能抵抗可引起突变的变化，而正经历活跃化生的上皮能因之向恶性转化。现一般认为细胞的恶性转化是逐步的，每个步骤可能都有其特殊的始动和促进因子。至于致癌质和敏感细胞之间的相互作用，引起细胞蛋白合成和细胞更新率的改变而导致恶性变的细节方面，以及是单个细胞系的改变还是一区细胞改变等，目前仍不很清楚，正在深入研究之中。当前子宫颈癌的组织发生学方面的理论和观念可大致归结如下：①始动因子作用于一区（field）细胞。②在受过始动因子作用的敏感区中，促进因子转化单个细胞。③受到致癌作用的细胞发生增殖，并逃脱局部控制机制，形成不典型细胞克隆。④如宿主的防御机制被克服，不典型细胞取代邻近的正常细胞，因而病变区域扩大。⑤与此同时，或许因新的更不典型的细胞克隆出现，形态学异常的程度加大。⑥在上皮内肿瘤区的一点或几点，同时克隆出有进一步突变并能突破基底膜的细胞，形成微浸润癌。⑦微浸润癌如不被机体的防御机制摧毁，则获得转移潜能并形成Ib期癌。 1．2 子宫颈鳞状上皮肿瘤的发展过程（the natural history of cervical squamous neoplasia） 研究子宫颈鳞状上皮肿瘤的发展过程困难很多，如对癌前病变的分类存在不同的系统，许多研究的连起点和终点不一致，许多研究的随访时间不够，而且由于使用活检可能影响病变的进程，所以许多研究仅使用细胞学方法等，因而这方面可靠的信息不是很多。总的来说，子宫颈鳞状上皮肿瘤的发展过程的现代概念是，正常上皮在致癌因子的作用下，发生由轻到重的癌前病变异型增生，再发展为原位癌（在CIN系统中为CIN1－3），进而癌组织突破基底膜，成为微浸润癌（早期浸润癌），继续发展最终形成浸润癌。为方便起见，可将子宫颈鳞状上皮肿瘤的发展过程分为两个阶段，第一阶段由CIN1发展到CIN3（即CIN各级别间的关系），或轻度异型增生到原位癌；第二阶段CIN3发展成浸润癌（CIN与浸润癌的关系），或原位癌发展为浸润癌。但值得注意的是这些病变是一连续的谱系，而区分阶段和级别是人为的，有一定的主观性，因而彼此之间的界线不可能是十分精确的绝对分界线。 2． 子宫颈鳞状细胞癌的癌前病变 2．1 癌前病变的分类（classification of premalignant lesions） 子宫颈鳞状上皮有恶性潜能的改变为癌前病变，近年大多数病理学家使用异型增生和原位癌(dysplasia and carcinoma in situ)系统或子宫颈上皮内肿瘤（cervical intraepithelial neoplasia, CIN)系统，对这类癌前鳞状上皮病变进行分类。1994年WHO的第二版女性生殖道肿瘤组织学分类中，同时采用异型增生-原位癌和CIN分类并将它们置于鳞状上皮内病变（squamous intraepithelial lesions）的名称下。 1953年Reagan等首先将异型增生一词用于妇产病理领域，指的是子宫颈上皮的一种不典型增生。1962年国际组织学名称委员会将其定义为“一切轻于原位癌的其他鳞状上皮分化改变”，然而这个定义太宽，因而实用意义不大。为此，1975年WHO推出 “部分厚度的上皮被显示不同程度异型性的细胞所取代的病变为异型增生”这一较准确的定义。异型增生虽一般按不典型增生细胞的性质、分化和在上皮中的定位分为轻、中和重三个级别，但分级并无精确的标准，具有较强主观性。相比之下，原位癌的定义较准确，指的是“所有或绝大部分上皮显示癌的细胞学特征的病变”（WHO）。然而，这个定义允许上皮表面有某些分化，又给准确区分重度异型增生和原位癌带来困难和主观性，造成有时不仅同一病例的诊断在不同的病理学家之间达不成一致，即使同一病理学家在不同的时间诊断也不一致。不仅如此，这种对子宫颈鳞状上皮异常的双重命名，意味着原位癌比异型增生更为严重，同时又表明这是两种疾病过程。这不仅是理论方面的差别，而且在实际工作中造成对患异型增生的妇女