沉船事故教训《每个人只错一点点》解读.doc

事故发生，只因每人错一点 这是一起沉船的案例，大家在看的时候，请思考：谁没有责任？谁造成了事故的恶果？谁能阻止事故的发生？思考这几个问题，就能让每个角色的责任与错误无所遁形。 巴西海顺远洋运输公司门前矗立着一块高5米、宽2米的石头，上面密密麻麻地刻着葡萄牙语。当带领参观的巴方港务官员轻轻地用英语从头到尾念完了上面的文字，所有参观的人都沉默了。那是关于责任的、让人心情沉重的真实故事。下面所列部分就是石头上所刻的文字。 “当巴西海顺远洋运输公司派出的救援船到达出事地点时，环大西洋号海轮消失了，21名船员不见了，海面上只有一个救生电台有节奏地发着求救的摩氏码。救援人员看者平静的大海发呆，谁也想不明白在这个海况极好的地方到底发生了什么，从而导致这条最先进的船沉没。这时有人发现电台下面绑着一个密封的瓶子，打开瓶子，里面有一张纸条，21种笔迹，上面这样写着： 一水理查德：3月21日，我在奥克兰港私自买了一个台灯，想给妻子写信时照明用。 二副瑟曼：我看见理查德拿着台灯回船，说了句这个台灯底座轻，船晃时别让它倒下来，但没有干涉。 三副帕蒂：3月21日下午船离港，我发现救生筏施放器有问题，就将救生筏绑在架子上。 二水戴维斯：离港检查时，发现水手区的闭门器损坏，用铁丝将门绑牢。 二管轮安特耳：我检查消防设施时，发现水手区的消防栓锈蚀，心想还有几天就到码头了，到时候再换。 船长麦凯姆：起航时，工作繁忙，没有看甲板和轮机部的安全检查报告。 机匠丹尼尔：3月23日上午理查德和苏勒的房间消防探头连续警报。我和瓦尔特进去后，未发现火苗，判断探头误报警，拆掉交给惠特曼，要求换新的。 大管轮惠特曼：我说正忙者，等一会拿给你们。 服务生斯科尼：3月23日13点到理查德房间找他，他不在，坐了一会，随手开了他的台灯。 大副克姆普：3月23日13点半，带苏勒和罗伯特进行安全巡视，没有进理查德和苏勒的房间，说了句：“你们的房间自己进去看看”。 一水苏勒：我笑了笑，也没有进房间，跟在克姆普后面。 一水罗伯特：我也没有进房间，跟在苏勒后面。 机电长科恩：3月23日14点我发现跳闸了，因为这是以前也出现的现象，没多想，就将闸合上，没有查明原因。 三管轮马辛：感到空气不好，先打电话到厨房，证明没有问题后，又让机舱打开通风阀。 大厨史若：我接马辛电话时，开玩笑说，我们这里有什么问题？你还不来帮我们做饭。然后问乌苏啦：‘我们这里都安全吧’？ 二厨乌苏啦：我回答，我也感觉空气不好，但觉得我们这里很安全，就继续做饭。 机匠努波：我接到马辛电话后，打开通风阀。 医生莫里斯：我没有巡诊。 电工荷尔因：晚上我值班时跑进了餐厅。 最后是船长麦凯姆的话：19点半发现火灾时，理查德和苏勒的房间已经烧穿，一切糟糕透了，我们没有办法控制火情，而且火越来越大，直到整条船上都是火。我们每个人都犯了一点错误，使之酿成了船毁人亡的大错。” 看完这张绝笔纸条，救援人员谁也没说话，海面上死一样的寂静，大家仿佛清晰的看到了整个事故的过程，从21种笔迹的绝笔字条的描述，我们不难勾画出这样一副惨烈的图画： 机电长科恩“没多想，就将阀合上”，这时燃烧的物质又把电线烧着，由于这是一条“最先进的船”，照明系统必然是电线象蜘蛛网一样密集而且遍布全船，所以燃烧的电火花立刻遍布全船的照明线路，由于电线一般都要隐藏在装修材料的里面，而且出于防火考虑，这艘船的装修材料一定具有相当的阻燃性，短时间还不可能起火，这时全船的电线已着火了，所以许多船员“感到空气不好”。 这时三管轮马辛打电话到厨房，证明没有问题，又让机舱打开了通风阀，我们知道起火点在一水理查德的的房间，而理查德的房间在甲板以下，并且理查德的房间已有明火燃烧，其它房间虽电线着火，介质材料尚未见明火，由于通风管道大量空气的导入，氧气量的巨增导致理查德的房间火势更猛，而其他许多房间也呈现明火。 14点起火，14点半在火势正在发展时，管事戴思蒙“召集所有不在岗位的人到厨房帮忙做饭，晚上会餐”，从而放弃了对各起火点的监控和及时扑救的机会。 19点半，当有人从各个岗位上向船长麦凯姆报告，船上起火后，船长知道主要的着火点在一水理查德的房间时，发出第一道命令：关闭水手区的通道，以阻挡火势发展到甲板上！当几个船员赶到水手区通道门时，发现戴维斯早已用铁丝将通道门绑在船体上，浓烟卷着大火迅速通过水手区通道门而串向甲板。 当得知没能挡住大火时，船长发出第二道命令：打开水手区消防栓，就地灭火！几个船员又冲进火海，冒着刺鼻的气味和烈火的熏烤，来到水手区消防栓旁，拼劲全力也拧不动锈蚀的阀门，这几个船员坚持了几十秒钟后，只好逃出火海向船长报告。这时船长不断接到四处着火的报告，整条船上都是火，而且越来越大，这时船长下了第三道命令：放下救生筏，弃船求生！ 20多个船员已经是浑身是火，近距离都能闻到头发、皮肤烧焦