法医学复习笔记三.doc

◎水中尸体 重庆医科大学法医学教研室 李剑波 一、概况 水中发现的尸体并非皆为溺死，少数是死后抛尸入水；生前入水者，有少部分系喉头痉挛造成窒息或刺激引起反射性心跳骤停，或潜在性疾病突然发作而死亡（水中猝死）。 溺死（drowning）：指液体堵塞呼吸道，引起的呼吸障碍而发生的窒息死亡。也称淹死。 液体：水或其他液体 堵塞呼吸道：全身或头面部或口鼻 二、溺死的经过和症状 大致分6期 1、前驱期：冷水刺激皮肤-反射性吸气-呛咳-呼吸暂停 2、呼吸困难期：O2↓、CO2↑ 3、意识丧失期： 4、呼吸暂停期： 5、终末呼吸期： 6、呼吸停止期： 三、溺死的机制 1、窒息： 2、淡水、海水： 淡水-加大血容量-加重心脏负担-心力衰竭 ↘低渗-溶血—K释放-电解质紊乱 海水-肺水肿 ↘血液浓缩-粘稠度↑ 3、其他：冷水刺激呼吸道黏膜反射性心跳停止 冷水刺激，呼吸加快-心脏负担加重-心肌损害 剧烈挣扎—低血糖休克 二、机械性窒息的过程与表现 1、窒息前期： 2、吸气性呼吸困难： 3、呼气性呼吸困难： 4、呼吸暂停期： 5、终末呼吸期： 6、呼吸停止期： □典型溺死：溺液进入呼吸道和肺泡，影响气体交换，呈典型窒息征象 □非典型溺死（干性溺死）：落水后死亡，但呼吸道中并无溺液（15%），可能的机制： 1）冷水刺激声门而发生痉挛引起窒息 2）冷水刺激咽喉部而发生反射性迷走神经抑制 三、溺死的形态学变化 具有溺死窒息所特有的征象，也有浸泡在溺液中出现的改变。死后抛尸入水的仅有水中浸泡的征象。 （一）体表征象： 1、①蕈状泡沫：溺死者呼吸道常溢出粘稠、细小的泡沫，堆积在口鼻部呈蕈状，蕈状泡沫一般呈白色，若有呼吸道毛细血管破裂出血，可为淡红色或白中带红，蕈状泡沫较稳定，比易消散，抹去后也可再溢出，压迫胸腹部或翻动尸体，泡沫更多。蕈状泡沫夏季可保持1-2天，春、秋季2-3天，冬季3-5天，泡沫干燥后在口鼻及其周围形成痂皮样残留物，尸体高度腐败后泡沫可消失。 蕈状泡沫是溺死的一种具有特征性的征象。头部外伤、高血压及某些药物中毒也可产生，但泡沫的量及粘稠度均不及溺死，加之案件的背景和死亡当时的情况，足以区别。 2、手中握有异物（泥沙、水草）。挣扎所致，尸体痉挛，紧握不放，可作为溺死的证据之一。 3、“鸡皮样”皮肤：冷水刺激，立毛肌收缩，毛囊隆起。死后入水的尸体也可发生这种现象 。 4、其他窒息征象 （1）结膜常有点状出血 （2）口唇、甲床紫绀。 （3）尸斑浅淡且出现迟缓 （4）尸温较低 5、水中浸泡征象： （1）皮肤膨胀脱落：液体渗入皮肤，使表皮部膨胀、变白、起皱。以手足变化明显 （漂妇样变）。 手指、足趾（1），手掌、足遮（24）；手足（48） 冬季手足表皮脱落（2-3周）夏季（1周） （2）尸体浮沉和膨胀 溺死或死后入水的尸体，均可形成各种损伤。 （3）可有尸蜡现象（时间较长），可有绿苔、藻类或菌丝形成。 （二）尸体内部征象： 1、呼吸道、与口、鼻相通的蝶窦腔内和肺脏内有泡沫状溺液、水草、泥沙、浮游生物及其他异物。 2、水性肺气肿：溺死的重要证据之一。 3、胃肠道有溺液及其他异物 4、右心及静脉淤血 5、呼吸辅助肌出血：胸锁乳突肌、胸大肌、背阔肌等剧烈的挣扎和肌肉痉挛而出现点状、片状或条状出血，出血常为双侧。 四、溺死实验室检查 （一）、硅藻（diatom）： 硅藻的特性：为单细胞浮游生物，大小3-20μm，其外壳中含大量硅酸盐类化合物，故不易被高温和强酸破坏。硅藻种类繁多，不同季节，不同水域，其种类和数量均有差异，这有助于判断溺死水域或入水点。淡水中以羽纹目硅藻多见；海水中以圆心目硅藻多见。 进入体内途径； 检材的提取：应取现场水作对照。 检验方法：化学消化法、焚烧法等 评价：在骨髓、牙髓。 肾脏、肝脏、脑、心腔血液中检出硅藻有助于诊断。 在肺的边缘找到硅藻具同样的意义。 其他浮游生物的检查：绿藻类、蓝藻类 （二）血液生化检查： 1、氯化钠或氯离子：左右心的测定，可以诊断区别淡水海水中溺死。淡水-左心 Cl 较右心低；海水相反。 2、 K离子 3、Hb: 五、水中尸体的法医学鉴定 1、确定死因： 损伤： （1）生前损伤- 意外：车祸落水、高坠落水-明确现场 他伤：部位不定、损伤严重-斗殴、打伤-损伤死亡或受害人丧失抵抗力溺水死亡 自伤：轻、无致命伤，手能及范围 （2）频死伤：落水时，碰闯伤 （3）死后伤： 生前溺死与死后入水的鉴别：是否溺死 ? 生前 死后 口鼻孔 白色蕈状泡沫 无 呼吸道 溺液、泡沫、异物 无或仅上呼吸道液体、异物 肺 水性肺气肿 无 胃肠 溺液、异物 无或胃内少量 心 左心血