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舌下脱敏疗法在儿童过敏性哮喘中的应用论文
舌下脱敏疗法在儿童过敏性哮喘中的应用 【关键词】 舌下脱敏疗法 儿童过敏性哮喘
The Application of Sublingual Immunotherapy in Pediatric Allergic AsthmaWANG Xiaoling, ZHAO Yiming The Affiliated Beijing Children’s Hospital of Capital Medical University, Beijing 100045, China 过敏性哮喘(Allergic asthma,AA)是由多种细胞,特别是肥大细胞、嗜酸性粒细胞和T淋巴细胞参与的气道慢性炎症,多数患者可检测出大量IgE抗体。大多数患者对变应原敏感,因而变应原的检查是过敏性哮喘诊断的必要条件,常见的变应原有尘螨、花粉、动物皮毛等。 变应原特异性免疫治疗(Specific immunotherapy,SIT)是目前惟一可能根治过敏性疾病的对因治疗方法。1911年,特异性皮下注射免疫疗法(Subcutaneous immunotherapy,SCIT)的应用取得了对过敏性哮喘及变应性鼻炎的良好疗效。因存在严重不良反应,舌下免疫疗法(Sublingual immunotherapy,SLIT)由此诞生。与SCIT相比,SLIT安全性高,使用方便,患者依从性好,成为近年来WHO提倡的针对过敏性哮喘及变应性鼻炎的新疗法。
1 SLIT的发展历史
早在1969年,就有舌下含服变应原用于食物过敏的检测和治疗的文献报道[1]。1986年,Scadding GK报道了小剂量SLIT治疗变应性鼻炎的随机双盲临床试验,认为此法比较安全,可避免皮下注射引起的严重不良反应,其发展潜力很大[2]。但是大剂量SLIT的随机、双盲、安慰剂对照试验直到上世纪90年代才在欧洲陆续开展[3]。
鉴于SLIT的临床试验效果,欧洲变态反应和临床免疫学会(European Academy of Allergology and Clinical Immunology,EAACI)在1993年发表关于免疫治疗的意见书时指出SLIT可能是一种潜在有价值的治疗方法。WHO在1998年发表了《变应原免疫治疗:变态反应性疾病的治疗性疫苗》,建议SLIT可用于成人变应性鼻炎的治疗,但是缺乏应用于儿童的足够证据。2001年由WHO参与制定的《变应性鼻炎及其对哮喘的影响》(Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma,ARIA)诊疗指南,SLIT应用于儿童的安全性首次得到肯定;同时,WHO正式推荐舌下脱敏疗法作为替代传统注射方式的脱敏疗法。2017年WHO认可SLIT为治疗某些变应性疾病如过敏性哮喘、变应性鼻炎等的主要治疗方法之一。2017年《Allergy》增刊发表了由全球61位学者共同完成的新版ARIA[4],明确指出:SLIT可用于治疗成人花粉症;可用于治疗螨虫过敏;可干预变应性疾病的自然进程;可减少新发变应原致敏。目前,SLIT已在部分欧洲国家,以及阿根廷、巴西、海湾国家和南非等地开展。
2 SLIT的作用机制
SCIT即给患者皮下注射抗原,使患者的免疫系统逐渐耐受变应原,当再次接触该变应原时,就不再发生过敏性哮喘或变应性鼻炎等症状或者是症状明显减轻。
一些临床试验和上市后研究均显示,舌下免疫治疗可与皮下注射一样刺激机体对变应原的免疫反应,表现出良好的疗效,但具体作用机制至今尚未明确。目前普遍认为SLIT与SCIT作用机制类似,只是给药途径不同。大多数变应原蛋白被舌下丰富的抗原递呈细胞捕获后,移行至舌下粘膜下的淋巴组织或附近淋巴结启动脱敏反应,调节Th1/Th2淋巴细胞平衡,并诱导B细胞产生阻断性抗体IgG4,进而发挥免疫调节的作用。
调节Th1/Th2淋巴细胞平衡
舌下脱敏可以改变变应原特异性T细胞的反应模式,调节Th1/Th2平衡,纠正免疫偏离。研究表明,变态反应是由特异性抗原刺激导致免疫应答中Th1/Th2比例失调及其他原因所致,过敏患者以Th2为主。在不同因素作用下Th0选择性向Th1或Th2偏移、分化,大量的细胞因子在过敏性炎症中发挥了重要的作用(表1[5]),如Th1活化后产生的IFNγ可抑制IgE的合成,而Th2活化产生的IL4、IL5、IL13等则可以协助IgE的合成,并可对炎症细胞产生影响,其增多是过敏反应发生的主要原因。表1 细胞因子在哮喘发病中的作用(略)
临床研究显示,SLIT可以有效地抑制Th2型免疫反应,降低IL5、IL13等细胞因子的产生,诱导IL10、TGFβ等合成增加,最
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