胆道损伤病例讨论幻灯片精选.pptVIP

第三次手术情况 手术日期：2014-10-6 手术名称：剖腹探查、左右肝管置管引流、ERCP造影、腹腔引流术 术中见：脏腹膜广泛充血、水肿、黄染，左右膈下、肝肾隐窝积胆汁样液约500ml、盆腔、左右髂窝积大量胆汁样液（约1500ml），小肠浆膜充血、水肿，少许纤维素性渗出物，肠管充气、扩张。进一步探查肝下原手术区域，胆囊床无渗血，两生物夹闭组织完好、无松脱。原手术所显示之肝右静脉位置无变化，其表面无管道状物跨过。肝脏脏面肝门区附近见两孔穴，直径分别为0.5cm、0.4cm，其内粘膜见灼烧痕迹，两穴相距1.0cm，之间见系膜组织。两孔穴内不停溢出稀薄胆汁样液，当时考虑为迷走胆管损伤。请示本科黄荣柏主任、鲍仲涛副主任医师，指示术中请消化内科何朝晖主任医师会诊。消化内科术中行ERCP检查，引鼻胆管至一级肝管失败，行逆行造影检查仅显示胆总管段，可疑肝管损伤。 遂经过与家属沟通，告知病情，中转开腹探查。 * 第三次手术情况 * 第三次手术情况 * 第三次手术情况 * 第三次手术情况 开腹探查： 触扪及鼻胆管位于胆总管中下段，原生物夹夹持良好。拆除两生物夹，沿胆囊管残端追寻胆总管，见其内径约0.8cm，但肝总管仅见一残缘，部分肝总管及右肝管缺失，肝脏脏面肝门区附近两孔穴仍溢胆汁。请广州医科大学第一附属医院肝胆外科岑均华术中会诊，根据术所见，考虑部分肝总管、左、右肝管损伤，因距第一次手术已7天，肝门区组织炎性水肿较明显，认为目前已不适宜行一期胆道修复手术，遂拟行胆管引流术。术中经肝门区右、左孔穴处分别置入14#、8#硅胶导尿管，固定后引出。肝门处置26号引流管，盆腔置26#腹腔引流管一条。 * 第三次手术情况 肝门区示意图 * 第三次手术情况 肝门区示意图 * 第三次术后恢复情况 患者精神状况良好，术后第1、2天有发热，最高体温38℃，其后体温一直保持在正常范围。间有呕吐及轻度腹痛，呕吐物为食物及消化液，主要发生在餐后半小时左右，术后持续存在。腹痛主要局限在右上腹切口及引流管周围。有轻度腹胀，程度是逐渐好转的，术后第三天胃肠功能开始恢复，术后第5天拔除胃管，逐步进少量流食、半流食，肛门持续有排气，灌肠后有少量稀烂便。 * 第三次手术后各引流管情况 250 230 12 11/10 13/10 300 200 15 20 12/10 15 60 10 7/10 盆腔 肝下 左肝管 150 0 右肝管 16/10 0 12 100 150 200 200 240 10 17/10 8/10 9/10 10/10 30 80 90 35 120 110 20 10 30 90 50 3 14/10 15/10 5 0 200 210 210 310 30 110 20 280 210 2 * 第三次手术后各引流管情况 * 第三次手术后血象变化情况 17 11 12/10 14/10 21 10.2 10.2 13/10 150 10.3 7/10 CRP （mg/l） 白细胞 10*109/L 31 中性粒 (百分比) 19/10 7.3 93 81 79 83 76 5 8/10 9/10 11/10 10.9 7.4 6.7 90 89 77 212 188 45 15/10 16/10 8.5 7.1 78 79 13 9 * 第三次手术后血象变化情况 * 第三次手术后肝功情况 时间 肝酶u/l 胆红素umol/l 白蛋白 g/l AST ALT TBIL DBIL 7/10 47 33 80 65 26 27 47 54 21 8/10 23 29 55 61 16 9/10 19 11/10 36 21 34 28 40 41 28 37 25 27 14/10 41 22 29 28 27 16/10 19/10 29 29 27 19 45 * 第三次手术后肝功情况 * 第三次手术后电解质情况 13/10 8/10 14/10 94 15/10 3.06 3.62 12/10 16/10 19/10 3.34 3.06 3.21 3.15 3.88 Cl (mmo/l ) Na (mmo/l ) K (mmo/l ) 98 时间 132 135 135 131 130 93 98 98 92 89 133