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换发药品经营许可证的申请材料 彰武县百草堂药房 2014年7月3日 关于换发药品经营许可证的申请 阜新市食品药品监督管理局： 彰武县百草堂药房《药品经营许可证》有效期于2014年　11月2日届满，第一次GSP认证时间2009年11月3日。我药房需要继续经营，现按照有关规定提交换证材料，申请换发《药品经营许可证》。 彰武县百草堂 药房（公章） 2014年7月3日 彰武县百草堂药房 换发《药品经营许可证》材料目录 序号 材 料 名 称 页数 1 《药品经营许可证换证申请审批表》 1-4 2 《药品经营许可证》复印件；《GSP认证证书》复印件营业执照》副本复印件复印件 药品经营许可证换证申请审批表 申请企业（盖章）： 彰武县百草堂药房 办公电话：　 0418-7725925 传真电话： 邮政编码： 123200 联系人： 张凤飞 填 表 说 明 1、受理编号由市局填写； 2、内容填写应准确、完整，不得涂改； 3、此表以及其他申报材料1式2份，应统一使用A4纸 打印或复印，标明目录、页码并装订成册. 企业名称 彰武县百草堂药房 注册地址 彰武县彰武镇新兴路19号 企业类型 □非法人企业□法人企业□非法人分支机构 许可证号码 辽DA0930114 企业性质 □个体工商户□有限责任公司□其他： GSP证书编　号 C-LN阜10-173 经营范围 √中药饮片√中成药√化学药制剂√抗生素√生化药品□生物制品 仓库地址 法定代表人 张凤飞 技术职称 学　历 中专 企业负责人 张凤飞 技术职称 学　历 中专 质量负责人 刘贵 职称或资格 中药师 学　历 中专 仓储及营业 情况（㎡） 仓储总面积(㎡) 常温库　(㎡) 阴凉库　　　(㎡) 冷藏柜 （L） 营业场所(㎡) 120 75.3 人员情况 职工总数 从事质量管理、验收人员总数 药　学　技　术　人　员　数 主任、副主任（中）药师 执业（中）药师 主管(中)药师 (中)药师 从业药师 药士 其它 3 3 1 2 设　施　设　备　情　况 经营场所 设施设备 计算机（台） √房屋吊顶 √地面平整 √玻璃门窗 □其他： √空调　　 　台 √温度计　 台　　　 √冷藏柜　 　台 √排气扇　　 台　 √便民柜台　 组 √垫板　 　㎡ √避光窗帘　　㎡ □待验区 √灭火器 台 √粘鼠板（夹） 个 配备总量 1 台 软件名称 实现计算机管理的环节： 购进记录√ 入库验收√ 销售记录√ 出库复核√ 其他： 换　证　部　门　审　批　意　见 窗口初审意见 　　　　　　　　　　　　　　　　 年 月 日 审核意见 　　　　　　　　　　　　　　　 年 月 日 分管局长 审批意见 　　　　　　　　　　　　　　 年 月 日 核　定　许 可 登 记 事 项 内 容 企业名称 彰武县百草堂药房 注册地址 彰武县彰武镇新兴路19号 仓库地址 法定代表人 张凤飞 企业负责人 张凤飞 质量负责人 刘贵 经营方式 零售 隶属单位 经营范围 √中成药√化学药制剂 √抗生素√生化药品 □生物制品√中药饮片 许可证编号 许可证流水号 许可证有效期 自： 年 月 日至 年 月 日 注：许可证编号、许可证有效期不必填写。 GSP认证证书复印件 ` 《营业执照》副本复印件 企业负责人、质量负责人的身份证、学历证书、职称证书、个人简历复印件  性别 年龄 家庭住址 职务 （岗位） 学历 专业 职称或资格 体检情况 从事岗位年限 备注 ?张凤飞 ?女 ?37 ?彰武县彰武镇 企业负责人? ?中专 ? ? ?合格 ?5年 ? ?刘贵 ?男 ?67 ?彰武县彰武镇 质量负责人 ?中专 ?药剂 ?中药师 ?合格 ?30年 ? ?吕东亚 ?男 ?42 ?彰武县彰武镇 ?采购员 ?大专 西医治疗 ? ?合格 ?17年 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?