脾切除术后患者的护理业务查房ppt.ppt

一例脾切除术后患者的护理业务查房 一、查房目的 二、查房流程 三、查房内容 四、查房总结与指导 汇报提纲 一、查房目的 通过临床护理查房提高临床护理思维能力 通过对病历的分析和讨论，以循序渐进的提问方式，引导参与者围绕患者身心需求，综合应用疾病的相关知识和临床经验和技能，达到发现甄别关键性的护理问题，制定护理计划和提供有效护理，从而提高循证护理的水平 通过本次查房，能够及时病情观察及估计，使脾脏切除手术后并发症能得到预防或处理 通过本次查房提高我科脾脏切除术后重症患者整体护理质量 二、查房流程 三、查房内容 病例汇报---术前护理评估 一般资料：张俊伟 男 23 岁 汉族 已婚 小学文化 农民 入院经过：于2011-4-14 21：49为求进一步诊治，遂来我院就诊 主诉：于4-13 15:00 左右干农活时不慎从坡上高处摔下，致伤腹部，伤后自觉腹部疼痛明显，首诊于怀来县医院，诊断“脾破裂”为求进一步诊治，来我院就诊 病历汇报---术前护理评估 患者自受伤以来无昏迷，无恶心，无呕吐，无四肢抽搐及大小便失禁 患者神志清楚，精神差，痛苦面容，查体合作，头颅无畸形，颜面部散在皮擦伤，少量结痂，双侧瞳孔等大等圆，直径3.0，对光反射灵敏，颈软，无抵抗，活动可，双侧胸廓对称，胸壁散在皮擦伤，胸部轻压痛，腹部膨隆，腹部压痛，反跳痛，腹肌略紧张，脾区叩击痛阳性，腹部移动性浊音弱阳性 病例汇报---术前护理评估 初步诊断： 胸部CT示：双胸腔积液 腹部CT示：腹腔积液，脾破裂 腹部彩超:腹腔积液 诊断: 1、腹部闭合性损伤(脾破裂） 2、双侧胸腔积液 术前-相关检查资料 病例汇报---术前护理评估 此患者腹部压痛，反跳痛，腹肌略紧张，脾区叩击痛阳性——是典型的腹膜刺激症 腹部膨隆，腹部移动性浊音弱阳性-腹腔内有血液积聚 病例汇报---术前护理评估 禁食水 禁止痛 禁灌肠 禁泻药 禁用吗啡类止痛药物 ，以免掩盖病情；禁饮食，禁服泻药，禁止灌肠，以免增加消化道负担或造成炎症扩散 腹腔内出血-严密观察休克症状，积极补液治疗 病例汇报---术前护理评估 备皮部位---从乳头至耻骨联合平面，两侧至腋后线，术区20cm 尤应注意脐孔消毒避免感染 术晨放置胃管，持续胃肠减压，为减少肠胀气 留置导尿，使膀胱空虚和观察尿量变化 此患者为农民，知识结构低，易产生恐惧心理，做好患者及家属心理护理，稳定情绪，缓解患者的焦虑 术中 脾脏手术示意图 病例汇报---术后护理评估 患者于2011-4-15在全麻下行剖腹探查术 脾切除术 腹腔凝血块清除术 脾动脉破裂缝扎止血术 胰尾破裂缝合修补术 腹腔冲洗引流术麻醉满意，手术顺利，术中清除积血、出血约1500ml，尿量约500ml，输液约2500ml，测T36.5℃ P 96次/分 R20次/分 BP 129/77mmHg，术后入ICU给予抗菌、止血等对症治疗, 4-15患者神志已清楚，可自主咳痰，血氧饱和度维持在99%-100%，日间给予拔除气管插管， 停呼吸机使用改中流量面罩吸氧 病例汇报---术后护理评估 患者术后第一天，患者神志清楚，精神可，查体配合。目前查体：T 37.1℃ P 100次/分 R 21次/分 BP 105/78mmHg，床旁血氧饱和度为100%，头颅无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，对光反射灵敏。颈软，无抵抗。胸廓对称无畸形，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性罗音。腹带固定好，腹部敷料包扎好，干躁无渗出，肠鸣音未闻及，左侧腹腔引流管通畅固定在位，可见见血性液体引出 ，24小时引出量为150ML暗红色血性液体 病例汇报---术后护理评估 患者术后第二天腹部引流量为50ML 术后第三天腹部引流量为30ML 术后第四天腹部引流量10ML 在科期间生命体征正常，于4-20转入综合治疗 脾切除全麻术后的护理诊断及护理要点 术后置患者于监护室内，妥善安置患者 责任护士及时了解麻醉及手术方法，对腹腔引流管胃管尿管氧气管输液管妥善固定；密切观察生命体征及神志变化 每十五分钟测量血压脉搏呼吸一次，每三十分钟检查腹部体征一次。 术后-疼痛护理 疼痛护理：手术切口大，术后切口疼痛较剧烈，肢体活动受限，使患者产生焦虑、忧郁的心理反应，我们经常和患者交谈，分散患者注意力，对痛阀低的患者必要时遵医嘱适当应用镇痛措施，使用镇痛泵等。 术后-呼吸道护理： 术后-腹部观察： 一般术后3天病人肠蠕动恢复，肛门可自动排气，若术后3—4天病人肛门仍未排气，并伴有腹胀、胀痛、呕吐，提示肠粘连，应嘱病人禁食、禁水，报告医生，护士指导下床活动。此患者意识状态良好，护理过程中及时询问是否排气，是否腹胀等此病人术后两天排气。 术后-体位