国立南投特殊教育学校家庭访视纪录表.pdfVIP

國立南投特殊教育學校 家庭訪視紀錄表 學部：□高職部 □國中部 □國小部 學號： 學生姓名： 受訪者： 與學生關係： 訪視者： 與學生關係： 訪視日期： 年 月 日 午 時 1 一、學生基本資料 學生姓名 性別 □男 □女 血型 □A □B □AB □O 出生日期 年 月 日 身分證字號 原住民族 □否 □是， 族 新住民 □否 □是，父： 國、母： 國 縣（市） 鄉（鎮、市、區） 里 鄰 戶籍住址 電話 （街）路 段 巷 弄 號 樓之 同戶籍地址 通訊地址 縣（市） 鄉（鎮、市、區） 里 鄰 電話 （街）路 段 巷 弄 號 樓之 家長姓名 關係 手機： 聯絡電話 身分證字號 職業 電話： 家長姓名 關係 手機： 聯絡電話 身分證字號 職業 電話： 手機： 緊急聯絡人 關係 聯絡電話 電話： （國中 ）□無 □有 發文日期 : 年 月 日，發文字號： 鑑定類別： ，說明： 鑑輔會鑑定 考試適當服務措施建議: 證明 （高中職 ）□無 □有 發文日期 : 年 月 日，發文字號： 鑑定類別： ，說明： 考試適當服務措施建議: □腦傷 □視障 □語障 □聽障 □肢障 □學習障礙 □身體病弱 伴隨障礙 □自閉症 □顏面傷殘 □嚴重情緒障礙 □其他 □無 □有 障礙類別 （代碼 ）： 說明： 身心障礙 ICD診斷 ________ ________ 等級： 度 說明： 證明 （ICF