程三放-多发性创伤.pptVIP

多发性创伤 西安交通大学第二医院急诊科 程三放 副主任医师 多发性创伤占全部创伤的1%~1.8%。目前创伤已成为城市的第五位死因，农村成为第四位死因。 一、病因及概念： 钝力 （如高空坠落，交通事故等） 利器伤 （如刀利伤、锐器伤） 概念： 多发性创伤的定义：是指在同一致伤因子下，引起的两处或两处以上的解剖部位或脏器的损伤，且至少有一处损伤是危及生命的。 复合伤：两个或两个以上的致伤因子引起的创伤。 胸腹联合伤、穿通伤、盲管伤 病因 二、病理生理 1、创伤后应激→神经内分泌系统的改变 ①通过下丘脑→垂体→肾上腺皮质轴 ②交感神经→肾上腺髓质→儿茶酚胺、抗利尿激素等 ③肾素→血管紧张素→醛固酮系统激活。 2、代谢变化：高分解代谢——负氮平衡 3、免疫系统变化：发生免疫功能紊乱 4、易发生MODS 原因：休克基础上合并感染。 免疫抑制因子 免疫抑制细胞 神经→内分泌 免疫功能网络紊孔 三、临床特点 1、各部位的创伤具有不同表现和危险性 头部→神志改变。面颈部→出血窒息。 胸部→血气胸→呼吸困难、休克。 内出血→休克 空腹脏器破裂→腹膜炎 长骨骨折、骨盆骨折、腹膜后血肿→休克 2、休克发生率高→低血容量性休克多见。 3、感染发生率高→多为混合感染、G+、G—、厌氧菌。 4、易发生多器官功能衰竭、死亡率高。 休克、感染及高代谢反应→MODS 一个脏器衰竭死亡率25%，2个→50%，3个→75%，四个以上无一生存。 腹部 四、诊断 1、迅速判断伤员有无威胁生命的征象。生命体征、神志? 2、进一步检查：病史、体格检查。 从头→足，从前→后，注意顺序。 3、辅助检查：血、尿常规，肝、肾功，血气，胸腹部X线、CT、B超等。 4、多发性创伤的再估计。 因为多发伤是一种变化多端的动态损伤。 再估计的重点有：腹膜后脏器损伤，隐性大出血，颅内、胸内、腹内出血等。 5、多发性创伤检查的注意事项 ①发现危重情况如窒息、大出血等，必须立即抢救，不能单纯为了检查而耽误抢救时机。 ②检查步骤尽量简捷、询问病史和体格检查可同时进行。检查动作必须谨慎轻巧，切勿因检查而加重损伤。 ③重视症状明显的部位，同时应仔细寻找比较隐蔽的损伤。（如肋骨骨折合并肝、脾破裂） ④接收批量伤员时，不可忽视异常安静的病人。因为有窒息、深度休克或昏迷者已不能呼唤呻吟。 ⑤一时难以诊断清楚的损伤，应在对症处理过程中密切观察，争取尽早确诊。 五、治疗原则 多发性创伤的处理包括现场急救，生命支持与进一步处理。 1、 现场急救及生命支持： ① 心肺脑复苏 ② 通气：保持气道通畅：手指掏出，托下颌，置口咽通气管，环甲膜穿刺或切开 气管插管，气管切开 ③ 止血补液：止血可采取指压法，加压包扎，填塞法，应用止血带，骨折固定等 积极抗休克，迅速建立两条以上静脉通路，立即用平衡盐液1000~2000ml在15~20分钟灌注 2、进一步处理，配输全血 完成辅助检查 头颅→20%甘露醇、速尿、白蛋白治疗 胸部→闭式引流，注意活动性血胸 腹部→积极剖腹手术 四肢骨折及脊柱：多发性创伤的伤员90%以上合并骨折 开放性骨折→早期处理 闭合性骨折→可择期手术 多发性创伤的手术处理顺序 1、严重颅脑外伤需要紧急手术处理，件有胸腹内脏器损伤，可分组同时处理。 2、胸腹联合伤可同时分组剖胸、剖腹探查术。但多数时先行胸腔闭式引流，再剖腹探查。 3、四肢开放性骨折需急诊手术处理，但须在剖腹、剖胸术结束时进行，闭合性骨折可择期处理。 总之，多发性创伤手术的原则是：在充分复苏的前提下，用最简单的手术方式，最快的速度修补损伤的脏器，减轻伤员的负担，降低手术危险性，挽救病人的生命。 营养支持：高分解代谢——负氮平衡→感染，MODS可胃肠道营养或全胃肠外营养。 防止感染：积极预防 总结： 先抢救生命，边诊断，边治疗，动态、整体观念，高度重视应激免疫抑制，营养，预防感染，MODS，注意一定要早期进行。