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2005兒童舞蹈課程 Children Dance Programme 報 名 表 Enrollment Form學生資料Personal Data ( 新生 New ( 舊生 Ex-student (現時仍於本中心就讀Studying in CCDC before enrolments)*舊生除非資料更改，否則只須填寫姓名及所報班別 Ex-students only need to fill in Name Course Code unless personal information has been altered 學生姓名Name：(中文)_________________ (Eng)_____________________________ 性別Gender： 年齡Age： 出生日期Date of Birth： / / 通訊地址Correspondence Address： 住宅電話Tel： E-mail: 就讀學校School： 班級Grade： 家長或監護人姓名 Name of Parents or Guidance： (與學生之關係Relationship___________________________) 緊急聯絡電話Emergency Tel. No.： CCDC Dance Card 編號No.：EO No._________ (到期日Expiry Date:______/______/______)同意書Consent Detail 本人同意一切由CCDC所訂下之條款及指引，並且督促本人之子女嚴格遵從。在參加課程時本人之子女如有任何特殊情況出現﹝如有損傷、疾病或財物損失等﹞，CCDC無須負上任何法律或金錢責任。 I agree that my child will abide by the rules and regulations set by CCDC. I will not hold CCDC responsibility for any injury to my child or damage to my property as a result of participation incourses. 家長簽署Signature of Parents：______________________________ 九龍黃大仙沙田坳110號地下G/F., 110 Shatin Pass Road, Wong Tai Sin, Kowloon Tel. 2328 9205 Fax: 2242 2363 E-mail: dc-course@.hk 課程資料Course(s) Particular 課程編號 Course Code 課程名稱 Name of Course 上課時間 Time 折扣 Discount 費用Fee *申請 / 續辦Dance Card年費 Apply / Re for Annual Fee 收據號碼Receipt No.: ( $220 ( 九折 10% Discounts 總額Sub-Total : 付款方式( 現金 ( 劃線支票號碼 ________________________﹝抬頭支付“城市當代舞蹈團有限公司﹞ ( 信用卡 ( VISA ( MASTER 持卡人姓名﹝英文in English﹞__________________________________信用卡號碼_________─____________─___________─___________ 到期日__________ 月/ __________年簽署______________________________________________________________ ﹝請用信用卡上之簽名式樣﹞辦公室專用For Office Use學費收據號碼Re