非阻塞性冠脉粥样医学.pptxVIP

非阻塞性冠脉粥样硬化所致急性心肌梗死的诊断与治疗;前言;前言;定义;2. 冠脉造影显示非阻塞性冠脉疾病 任一可能的梗死相关血管造影未见阻塞性冠脉疾病（例如无冠脉狭窄 ≥ 50%），包括冠脉正常（无 30% 的狭窄）和轻度冠脉粥样硬化（狭窄 30% 但 50%） 3. 无引起急性心梗临床表现的特殊临床疾病（例如心肌炎和肺栓塞等） ;临床特征;MINOCA 的病因、诊断、预后和针对不同病因的治疗;病因;对于可疑或确诊斑块破裂引起冠脉非阻塞性心肌梗死的患者，推荐双联抗血小板治疗 1 年，之后终身服用单一抗血小板药物。长期他汀降脂治疗可显著增加纤维帽的厚度。 ;例一;溶栓前;溶栓后;CAG;图2（C-E）斑块破裂的典型造影图像和血管内超声图像。图 C 的箭头处为斑块破裂或糜烂的位置；图 E 中黄色标记的为管腔边界的轮廓，红色标记的为外弹性膜。;OCT：斑块破裂;病因;反复发作的静息心绞痛，服用短效硝酸酯药物后缓解，尤其是发作时出现暂时性缺血性心电图表现，并呈一定节律性（典型表现为夜间心绞痛），若满足以上临床特征，则可考虑诊断为冠脉痉挛。 若静息心绞痛发作不频繁，而临床上又怀疑是冠脉痉挛导致的冠脉非阻塞性心肌梗死，可能需行痉挛激发试验辅助诊断，但应避免在心梗急性期实施。 治疗上主要包括硝酸酯类药物和钙离子拮抗剂，其中钙离子拮抗剂可预防冠脉痉挛性心绞痛患者心脏事件发生。 ;例二;症状发作时;CAG;图 1 MINOCA 的心外膜源性病因。（A 和 B）冠脉内麦角新碱激发试验所诱发的左前降支急性冠脉痉挛;3. 冠脉血栓栓塞 冠脉血栓形成除了继发于斑块破坏或冠脉痉挛，也可能由遗传性或获得性血栓形成疾病引起，血栓形成倾向筛查研究显示 14% 冠脉非阻塞性心肌梗死患者存在遗传倾向。 冠脉栓塞则可能由于冠脉或系统性动脉血栓（植入人工瓣膜、慢性房颤、心尖血栓形成的扩张性心脏病或感染性心内膜炎等）脱落导致，也可能因心脏肿瘤、瓣膜钙化及医源性空气栓塞等引起。;尽管目前认为冠脉血栓栓塞在冠脉非阻塞性心肌梗死中所占比例较小，这可能与筛查不充分有关，例如冠脉造影未发现小血管血栓形成或栓塞，常规检查未发现??动脉瓣膜疾病或未评估有无血栓形成疾病倾向等，明确这类病因对目标性治疗意义重大 ;例三;给予抗凝、扩冠治疗，症状逐渐缓解。 心脏超声显示二尖瓣狭窄(瓣口0.9 c㎡)，左心房51 mm，左心室53 mm，射血分数0.30，肺动脉收缩压41 mm Hg，左心房未见附壁血栓。1h后心电图ST段回到基线，但是病人精神差，血压85/50 mm Hg。 急行冠状动脉造影，显示左主干末端和三分叉处大血栓，远端TIMI2级，右冠未见异常；考虑左心房附壁血栓脱落栓塞于冠状动脉，由于病人血流动力学不稳定，继续介入治疗风险大，转外科手术。 ;图 ?左：冠状动脉造影显示左主干末端和三分叉处大血栓?? 右： 脑科吸引器头负压吸出暗红色，质韧栓子3mm×10mm;4. 冠脉夹层 自发性冠脉夹层往往通过管腔阻塞导致急性心肌梗死，但冠脉造影有时未能显示管腔阻塞，因而被诊断为冠脉非阻塞性心肌梗死。冠脉内影像是诊断冠脉夹层的关键。目前冠脉内夹层原因尚未明确，可能与肌纤维发育不良相关。 ;患者，女，44岁。因活动后胸闷4年，加重伴胸痛1 d入院。 否认高血压、糖尿病、高脂血症和吸烟史。 体格检查：血压103/70 mm Hg ，心率78次/min，律齐，心尖区闻Ⅱ/6级收缩期杂音。 实验室检查：cTnI ? , CK-MB? 心电图：Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段弓背向上型抬高，伴异常Q波形成，V1～V4导联ST段压低伴T波倒置。 诊断为冠状动脉性心脏病（冠心病），急性下壁心肌梗死。;5. Takotsubo 心肌病（应激性心肌病） Takotsubo 心肌病往往表现为 ST 段改变的急性冠脉综合征，其为急性、可逆性病变，无阻塞性冠脉疾病依据，好发于绝经后女性，预后通常较好。 与冠脉阻塞导致的急性心梗相比，Takotsubo 心肌病肌钙蛋白升高幅度较低，左室功能也可能会自行恢复。心脏磁共振检查有助于明确诊断。 ;目前尚无 Takotsubo 心肌病最佳治疗循证依据，经验治疗包括避免使用拟交感药物，左室流出道梗阻患者选用 β 受体阻滞剂，持续性左室功能障碍患者选用 ACEI，心源性休克患者选择心脏辅助装置等。 ;例五; 參考值 日期;UCG示短暂左室心尖-中段球样改变, 运动减低伴基底段收缩力增强，运动减弱范围超过单支冠脉供血区。左室射血分数（LVEF）＜40%，;左室造影;其他检查;外科手术切除;最后诊断 嗜铬细胞瘤 儿茶酚胺相关性心肌病;6. 心肌炎 心肌炎可出现急性冠脉综合征样表现，且无阻塞性冠脉疾病。对于存在典型心肌炎表现的患者，应在冠脉造影前