肝硬化治疗的一些进展与共识医学.pptVIP

* 约30％的患者可能出现2个以上的失代偿表现。 * 约30％的患者可能出现2个以上的失代偿表现。 * 肝硬化患者的抗病毒治疗是近10年，尤其是近5年来肝硬化治疗中最重要的进展。 * 目前，失代偿性乙型肝炎肝硬化使用拉米夫定的最佳疗程还不清楚， * 再出血评估 风险低 高风险 病史 出血间隔时间长 戒酒 早期出血量少，耐受好 出血间隔时间短 嗜酒 首次大量出血且出血耐受性差 （肝性脑病、肾功能不全、黄疸） 肝功能 Child－A，B Child－C 静脉曲张形态 Ⅰ、Ⅱ度静脉曲张 仅食管静脉曲张 无红斑 Ⅲ、Ⅳ度静脉曲张 胃底静脉曲张 有红斑 门脉高压时静脉曲张出血复发性出血的风险和出血致死率的评估 治疗 第一次食管静脉曲张出血后2年存活率与Child分级关系 Child 存活率（％） 1个月 1年 2年 A 85 76 65 B 75 52 39 C 65 35 23 治疗 观察期限 60 ～ 72 小时 病例数 179 观察期间出血 47（27％） 观察期间死于出血 27（57％） 食管静脉曲张出血的自然病程 治疗 继发感染 原因： 免疫缺陷：RES－急性期蛋白 粒细胞 渗透性增加 肠粘膜和支气管上皮 结果： 47%的肝硬化病人在入院时已有感染（对照组仅为2％ ～ 11％） － 自发性细菌性腹膜炎 － 泌尿道感染 － 支气管感染 治疗 自发性腹膜炎的病原菌 革兰氏阴性细菌 大肠杆菌 阴沟肠杆菌 肺炎克雷伯杆菌 革兰氏阳性细菌 粪肠球菌 表皮葡萄球菌 治疗 自发性腹膜炎的治疗 多形核细胞数?0.25×109/L 培养阳性 腹水中多形核白细胞数?0.25×109/L 5－7天后腹水穿刺检查 症状 SBF治疗 不治疗 腹水穿刺检查 ?0.25×109/L ? 0.25×109/L ? ? ? ? ? ? 无症状 多形核细胞减少到 ? ? 继续治疗至? 0.25×109/L 治疗有效 改口服抗生素 治疗 继发感染的治疗 头孢噻肟单独用药的临床治愈率较高且二重感染的发生率明显降低，其它第三代头孢菌素也可获得类似疗效。 β内酰胺酶抑制剂与青霉素或头孢菌素合用可以增加疗效，如氨卞西林加舒巴坦或阿莫西林加克拉维酸可以获得较好的临床疗效。 喹诺酮类药物抗菌谱广，耐受性好，在治疗SBP中畅作为首选药物。 若患者对β内酰胺酶类过敏，可以考虑喹诺酮类静脉用药。 但在原用喹诺酮类预防性用药过程中发生SBP者，主张使用第三代头孢菌素。 治疗 除非发生败血症，一般不需要联合用药，初期治疗也不需要联合抗厌氧菌药物。 抗菌治疗的疗程一般为3周，最短1周。但有些治疗指南认为5天疗程与10天疗程同样有效。 治疗 喹诺酮类药物预防用药的指征 失代偿性肝硬化腹水患者曾有SBP史 肝硬化腹水合并静脉曲张出血者 肝硬化腹水总蛋白低于1克/dL 肝硬化腹水患者需要进行口腔科操作治疗或者内镜检查者。 治疗 肝脏硬化门脉高压 断流、分流、脾栓 1．经颈静脉肝内门-体静脉支架分流术（TIPS）： 对急诊静脉曲张破裂出血的即刻止血成功率可达90％-99％。但其中远期（≥1年）疗效尚不十分满意 适应证： A食管、胃底静脉曲张破裂大出血保守治疗（药物、内镜下治疗等）效果不佳 B外科手术后再发静脉曲张破裂出血 C终末期肝病等待肝移植术期间静脉曲张破裂出血等待处理 2．其他介入疗法： 经球囊导管阻塞下逆行闭塞静脉曲张 脾动脉栓塞术 经皮经肝曲张静脉栓塞术 ?（三）介入治疗 急性出血的治疗措施与临床选择原则 出血控制 出血控制 防治再出血--secondary prophylaxis 预防再出血的主要措施 药物治疗 内镜治疗 联合治疗 TIPS 外科分流手术 肝硬化：TIPS分流、脾栓 肝性脑病 治疗 肝性脑病是严重肝病引起的，以代谢紊乱为基础的中枢神经系统功能失调的综合病症，其主要临床表现是意识障碍、行为失常和昏迷。 BRAIN LIVER Toxic N2 metabolites From Intestines Porta systemic shunts 肝性脑病发病机制 治疗 急性HE 明确和治疗诱发原因 开始急性HE的经验治疗 （限制蛋白质、乳果糖，供给热量） 乳果糖治疗是否适宜 HE持续 是 否 调整剂量（乳果糖） 万古霉素加果糖 调整抗生素：甲硝哒唑，巴龙霉素 HE持续 肝移植术？ ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 治疗 用植物蛋白质替代动物蛋白质 不实用/不耐受（或无效) HE持续 无效 调整剂量（乳果糖） 门体分流（大的）可否用 外科方法（