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* * * * * * * * * * * * * * * * * * 诊断与鉴别诊断 二、鉴别诊断 1肝大：慢性肝炎、原发性肝癌、血吸虫病 2腹水：结核性腹膜炎、缩窄性心包炎 3并发症：上消化道出血：消化性溃疡、糜烂出血性胃炎、胃癌 肝性脑病：低血糖、尿毒症、糖尿病酮症酸中毒 肝肾综合征：急性肾小管坏死、慢性肾小球肾炎 * 治疗 无特效疗法，关键在于早期诊断，针对病因和加强一般治疗，使病情缓解和延长代偿期；失代偿期主要是对症治疗、改善肝功能和抢救并发症 一、一般治疗 休息：代偿期轻工作，劳逸结合；时代偿期休息为主，卧床 饮食：三高：热量、蛋白、维生素，易消化；低脂肪 支持疗法：静脉补充营养注意水电解质平衡 * 二、药物治疗 无特效药物 水飞蓟宾：保护肝包膜，2片，3次/日 秋水仙碱：抗炎和纤维化，用于肝储备功能 好的代偿期。0.5mg,2次/d， 5d为2疗程 中药：活血化瘀药为主，按病情辩症施治 * 三、腹水的治疗 1限钠水的摄入 无盐或低盐，每日摄入钠盐500-800mg (氯化钠1.2-2g)；进水1000ml/d，严重低钠血症限制在500ml以内。15%限钠水，可产生自发性利尿，腹水消退。腹水消退后仍应限钠水，防止复发 2利尿剂 螺内酯（始100mg/d）：呋塞米（数日后加 40mg/d）为 100mg：40mg。前者最大剂量为400mg，后者为160mg 每日减少体重不超过0.5kg * 三、腹水的治疗 3放腹水加输注人体白蛋白 难治性腹水，每日或每周3次放腹水。每次4000-6000ml，同时输蛋白40g 4腹水浓缩环输 5经颈静脉肝内门体分流术(TIPS) * 四、门脉高压的手术治疗 目的：降低门脉系统压力、消除脾亢，有各种分流术、断流术和脾切除术 无黄疸无腹水，肝功能损害轻、无并发症，效果好 大出血急诊手术、机体一般状况差、肝功能损害重，手术效果差 * 五、并发症的处理 1上消化道出血 急救措施：禁食、静卧、监护、迅速补充血容量 2、自发性腹膜炎 早期、足量、联合应用抗生素。主要针对G-菌并兼顾G+阳性球菌，如胺苄西林、头咆类、大环内酯类，选择2-3种联合，疗程不少于2周 * 3、肝肾综合征 积极改善肝功能 控制诱发因素如上消化道出血、感染等 严格控制输液量，量出为入，纠正水电解质酸碱失衡 提高循环学容量，改善肾血流：右旋糖酐、白蛋白、腹水浓缩环输。扩容后用利尿剂 血管活性药：多巴胺、依前列腺醇改善肾血流，增加肾小球滤过率 预防：避免强利尿、单纯大量利尿、肾损害药 * 预后 Child-pugh分级 项目 分数1 2 3 肝性脑病 无 1-2 3-4 腹水 无 易消退 难消退 胆红素umol/L 小于34 34-51 大于51 办蛋白 g/L 超过35 28-35 小于28 凝血酶原时间秒 小于14 15-17 超过18 * 谢谢 * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * *  结核性腹膜炎tuberculous peritonitis 结核杆菌引起的 慢性、弥漫性腹膜炎 任何年龄，青壮年为主 男女之比为1：2 * 病因和发病机制 结核杆菌感染腹膜，主要继发于肺结核或体内其他结核。感染途径：腹腔内结核灶直接蔓延为主：肠系膜淋巴、输卵管、肠结核为常见直接蔓延灶。少数血行播散：活动性肺结核、骨、关节、睾丸结核，伴有多浆膜炎、脑膜炎等 * 病理 一、渗出型：腹膜充血水肿，表面有纤维蛋白渗出物，黄白或灰白色细小结节。腹水少至中等，草黄色、淡血性、乳糜性 二、粘连型：纤维组织增生，腹膜肠系膜增厚。肠袢相互粘连并与其他脏器紧密缠绕在一起。肠曲受压发生梗阻。 三、干酪型：病变干酪坏死为主，腹腔内脏器相互粘连，分隔成许多小房，内有混浊积液，可形成结核脓肿。小房向肠曲、腹腔阴道穿破形成瘘道或瘘管。又粘连或渗出型演变而来 * 临床表现 表现各异。1一般起病缓慢，症状轻，常在发病数周数月才就医；2少数起病急骤，以急腹痛或骤然高热为主要表现；3有时