【培训课件】病历书写与管理汇.ppt

病历书写与管理 内 容 ◎ 病历书写的相关规定 ◎ 病历书写要求 ◎ 病历质控与管理 案例1、病历涂改无法鉴定 医院被判赔 患者男，54岁，2002年12月18日在某医院手术治疗颈5、6、7椎间盘突出，术后病情反而加重，双上肢不全性瘫痪，双下肢完全性截瘫，大小便不能自控，生活不能自理。患方认为，其瘫痪原因与其颈椎前路减压植骨手术过程中损伤骨髓有关，遂于2006年诉至法院。法院委托医疗事故鉴定，构成一级伤残。因病历14处涂改、添加，患方拒绝以此作为鉴定依据，导致医疗事故鉴定无法进行而终止。法院审定认为，涂改、添加行为使该病历难以确保其真实性，致使鉴定无法进行，故应由院方承担举证不能的责任，判令院方赔偿患方30余万元，继续治疗的费用另行起诉。宣判后院方向检察院提起抗诉申请，检察院不予立案。?????? 案例2　　死后四天还写病历 一名65岁的高血压患者入住某市区级医疗机构，住院期间症状有所缓解，后在回家休息时猝死于家中。此间医院不但没有询问患者情况，反而补写了病人死后4天的医嘱、体温表和病历讨论，失去了资料的真实性，结果被患者告上法庭。经山东省医学会鉴定，该事故为一级甲等医疗事故！ 涂改或伪造病历已让个别医院付出了沉重的代价 案例3、病历记录不详细 一位25岁的女患者，因疑为“病毒性脑炎”做腰穿脑脊液检查无异常。术后患者出现