儿童社会工作服务指引附录.docxVIP

附录A（资料性附录）接案登记表表A.1给出了儿童社会工作服务接案登记表的样式。表A.1接案登记表编号：日期:年月日姓名性别年龄1.个案来源?服务对象主动求助?社工发现服务对象?转介转介来源______________________转介原因________________________2.家庭成员姓名关系年龄职业是否同住联系方式3.儿童面临的问题和需要（1）（2）（3）社会工作者（签字）：8附录B（资料性附录）儿童预估表表B.1给出了社会工作服务儿童预估表的样式。表B.1儿童预估表编号：日期:年月日姓名性别年龄1.背景资料（1）接案原因及当时出现的问题（2）（3）□一般家庭具体说明：□高风险家庭家庭背景学业表现：□好□一般□差同学关系：□好□一般□差师生关系：□好□一般□差适应能力：□好□一般□差具体说明：学校表现（包括学前机构）关系好坏：□好□一般□差朋辈交往时间：具体说明：朋辈交往范围：朋辈关系重要成长经历其他92.接案评估过程行为观察与面谈：初步评估：问题诊断/介入焦点：□属服务范围，开启个案：确定服务方式：□个别访谈□儿童游戏治疗□家庭/婚姻治疗□亲职教育/咨询□团体治疗□其它介入模式：评估结果及服务方式备注说明：□非服务范围，建议转介：建议转介资源：□其它专业机构资源□学校资源□社区资源□其它：原因说明与建议：社会工作者（签字）：10附录C（资料性附录）高风险家庭评估表表C.1给出了儿童社会工作服务高风险家庭评估表的样式。表C.1高风险家庭评估表编号：日期:年月日监护人或主要照顾者姓名：联系电话：家庭住址：一、被评估者的基本资料儿童姓名年龄就读幼儿园/学校□有□无□有□无□有□无□有□无□有□无□有□无1．家庭成员关系不好或家庭冲突：如父母时常剧烈争吵、家庭成员中有酗酒、吸毒、精神疾病、犯罪前科等。2．因贫困、单亲（父母离异、丧亲）、隔代教养、父母未婚或未成年生子等其它不利因素，使孩子得不到适当照顾。3．失业者：家庭主要收入者失业、退休、破产、负债等，使儿童未获适当照顾。4．父母双方或一方死亡、出走、重病、入狱服刑等，使儿童未得到适当照顾。二、家庭评估内容5．家庭中父母因工作过于忙碌，孩子经常被疏于照顾（如经常不吃早点上学、着装不整、生病不及时去医院等）。6．家中成员曾有自杀倾向或自杀者，使儿童未获适当照顾。7.其它，说明：□有□无11□有□无1．相关部门或单位已提供服务情况（如学校、公安部门等）说明：2．已接受政府政策资源或服务情况（如低保、临时救助、大病救助、□有□无孤儿救助、日间照料、家庭寄养等）说明：三、已获得的救助资源3．已接受民间社会福利资源或服务情况（如当地社区附近的儿童照□有□无顾机构、志愿服务等）说明：□有□无□有□无4．有亲属朋友支持，并获得协助，说明：5．其它，说明：四、个案情况简述1．本表由社会工作者根据家庭实际情况填写，根据本表评估内容，发现其中一项，社会工作者应加以关注并提供服务，防止儿童需要得不到及时满足。2．其它部门接受转介时，应注意资料保密。五、说明评估人：联系电话：是否需要跟进服务：□是□否社会工作者（签字）：12附录D（资料性附录）儿童服务计划表表D.1给出了儿童服务计划表的样式与内容。表D.1儿童服务计划表编号：儿童姓名：日期:年月日具体策略和方法预计执行时间问题描述预期目标执行者执行状况备注社会工作者（签字）：13附录E（资料性附录）儿童服务面谈记录表表E.1给出了儿童服务面谈记录表的样式。表E.1儿童服务面谈记录表编号：儿童姓名：日期：年月日日期/时间地点标目主要内容评估及反思（需说明本次面谈需跟进的事项及下次面谈时间、议题）跟进计划/下次面谈安排督导者意见社会工作者（签字）：14附录F（资料性附录）儿童社会工作者可利用的资源列表表F.1给出了儿童社会工作者可利用的资源列表的样式。表F.1儿童社会工作者可利用的资源列表编号：儿童姓名：日期：年月日资源类型具体人员联系方式可以提供的帮助地址儿童服务机构（儿童福利院、婚姻收养登记处、儿童收养中心、儿童收养评估机构、未成年人救助保护中心、残疾儿童康复中心等）机构资源儿童医院、妇幼保健院民办服务机构（自闭症儿童康复机构、日间照料机构等）各类基金会社区居委会社区医院社区资源社区志愿者15社区组织社区单位附近的派出所、民警学校校长学校辅导员班主任学校资源学校心理咨询老师各类相关政策（最低生活保障制度、临时救助制度、教育救助政策、儿童福利政策、儿童权益保护政策等）关心下一代工作委员会政策资与行政资源当地民政部门当地妇联组织当地教育专家当地儿童养育专家其它社会工作者（签字）：16附录G（资料性附录）儿童服务评估表表G.1给出了儿童服务评估表的样式。表G.1儿童服务评估表日期：编号：年月日姓名性别年龄个案描述服务目标服务起止日期提供的服务及