脓毒血症规范化治疗课件篇.ppt

容量负荷试验: 判断标准 每10分钟测定CVP ?CVP ? 2 mmHg 继续快速补液 ?CVP 2 – 5 mmHg 暂停快速补液, 等待 10分钟后再次评估 ?CVP ? 5 mmHg 停止快速补液 每10分钟测定PAWP ?PAWP ? 3 mmHg 继续快速补液 ?PAWP 3 – 7 mmHg 暂停快速补液, 等待 10分钟后再次评估 ?PAWP ? 7 mmHg 停止快速补液 * 对于严重败血症患者不要使用大分子/高取代级（200/0.4）的HES 对于存在AKI风险患者不要使用大分子高取代级HES 对于存在严重败血症、AKI和存在出血患者不推荐使用130/0.4的HES 严重败血症患者的液体复苏应该考虑使用白蛋白 对于脑损伤患者不要白蛋白，对于脑损伤或者颅内出血患者不要使用HES 对以存在肾衰竭或者出血风险患者及器官供体在临床试验条件之外使用HES 对于将来任何新型胶体只能在确定患者安全性以后方可进入临床使用而不是仅基于血流动力学参数的小型研究 不在临床试验条件之外使用高渗盐水进行液体复苏 对现在的HES使用剂量限制进行评估，是否需要对明胶使用剂量限制进行评估。 * 1. 推荐升压药物初始治疗的目标为平均动脉压(MAP) 65 mmHg 推荐去甲肾上腺素作为首选升压药物(1B) 当需要加用其他药物维持血压时，建议使用肾上腺素（在去甲肾上腺素基础上加用，或替换去甲肾上腺素）(2B) 4. 在应用去甲肾上腺素的基础上，可加用血管加压素(≤ 0.03 U/min)，使MAP达标或减少去甲肾上腺素用量（未确定级别） 5. 不推荐单独使用小剂量血管加压素治疗感染诱发低血压，较大剂量（超过0.03 – 0.04 U/min）的血管加压素仅用于抢救治疗（即应用其他升压药物后，MAP仍不达标） 6. 仅在极少数患者（如心律失常风险极小，且表现为绝对或相对心动过缓）建议使用多巴胺作为去甲肾上腺素的替代药物(2C) 7. 不推荐使用苯肾上腺素治疗感染性休克，以下情况除外：a)去甲肾上腺素引起严重心律失常；b)已知心输出量高而血压持续偏低；c)正性肌力药物/升压药物与小剂量血管加压素联合治疗，MAP仍不能达标时，可加用苯肾上腺素作为抢救治疗(1C) 8. 推荐不使用小剂量多巴胺保护肾脏功能(1A) 9. 如果有相应资源，推荐所有需要升压药物治疗的患者留置动脉导管 * 1. 若出现以下情况：a) 存在心肌功能障碍，表现为心脏充盈压升高且心输出量较低，或b)若血管内容量和MAP足够，但仍有持续低灌注表现，推荐输注多巴酚丁胺(≤ 20 μg/kg/min)或在升压药物（如果已经使用）的基础上加用多巴酚丁胺(1C) 2. 反对采用将心指数增加到预先设定的超正常值水平的治疗策略(1B) * 1. 成年感染性休克患者经过充分液体复苏和升压药物治疗后，若能恢复血流动力学稳定（参见初始复苏治疗的目标），建议不使用静脉氢化可的松。如果血流动力学仍不稳定，建议单独静脉应用氢化可的松200 mg/d (2C) 2. 建议不使用ACTH刺激试验以鉴别需要接受氢化可的松治疗的成年感染性休克患者(2B) 3. 无需升压药物时建议临床医生将激素逐渐减量(2D) 4. 全身性感染患者未合并休克时，推荐不使用皮质激素治疗(1D) 5. 使用小剂量氢化可的松时，建议采用持续输注而非重复静脉注射的给药方式(2D) * 1. 一旦组织低灌注得到纠正，且患者病情没有特殊要求如心肌缺血、严重低氧血症、急性出血或缺血性冠脉疾病，推荐当成年患者血红蛋白 7.0 g/dL时输注红细胞，以维持血红蛋白7.0 – 9.0 g/dL (1B) 2. 推荐不使用促红细胞生成素作为严重全身性感染相关贫血的特异性治疗措施(1B) 3. 如果没有合并出血或没有进行有创操作的计划，建议不使用新鲜冰冻血浆纠正实验室凝血异常(2D) 4. 反对使用抗凝血酶治疗严重全身性感染和感染性休克(1B) 5. 对于严重全身性感染患者，建议当血小板计数≤ 10,000/mm3 (10 x 109/L)时，即使没有明显出血，应预防性输注血小板。如果患者有明显的出血风险，当血小板计数≤ 20,000/mm3 (20 x 109/L)时，应预防性输注血小板。活动性出血、手术或有创操作时建议维持更高的血小板水平(≥ 50000/mm3 [50 x 109/L]) (2D) 6 建议严重全身性感染或感染性休克成年患者不使用静脉免疫球蛋白(2B) 建议不使用静脉硒制剂治疗严重全身性感染(2C) 由于重组活化蛋白C已从全球退市，因此，指南中并无任何推荐意见。 * 1对于全身性感染诱发的ARDS患者，推荐临床医生设置目标潮气量为6 mL/kg理想体重（与12 mL/kg相比，1A） 2对于被动吸气的ARDS患者，推荐测