乳酸在休克诊治中的应用课件篇.ppt

乳酸与乳酸清除率 乳酸升高是细胞缺氧的重要表现，是反映组织低灌注的指标 乳酸清除率是反映组织低灌注改善和组织细胞无氧代谢被纠正的指标 乳酸不能指导具体的临床干预措施 乳酸清除率可作为血流动力学治疗的目的指标 * 谢 谢！ * 乳酸在休克诊治中的应用 郑州市心血管病医院 郑州市第七人民医院 CCU 王淑红 * 目录 休克的重新认识 乳酸的生成与代谢 乳酸升高的原因 乳酸在休克诊断中的作用 乳酸清除率指导休克治疗 * 休克的重新认识 1773年，法国医师Le Dran采用“休克”的名称来描述一位枪伤患者的临床表现，表示严重打击 1867年，Moses在论文“手术和创伤后休克的治疗”中开始传播休克这一术语，定义为“各种严重创伤或精神创伤给机体带来的一种特殊影响 1899年，Crile发表论文《外科休克的实验研究》，为血管麻痹理论提供了科学依据，认为休克是由于血管动力麻痹引起血液瘀滞于内脏所致 1923年，Cannon出版专著《创伤休克》，将创伤后低血压与血容量降低和酸性物质堆积联系起来 1943年，Wiggers发表文章，将休克定义为有效循环血量下降致不可逆性循环衰竭 现代，休克是指有效循环容量不足，组织器官微循环灌注急剧减少为基本原因的急性循环功能衰竭综合征 当血流动力学及氧输送的概念被引入临床后，休克则被定义为氧输送的减少不足以满足组织代谢的需求，包括氧的运输障碍和组织利用障碍 * 休克的诊断 导致休克的病因 组织灌注不足的表现（三个窗口）： 皮肤（表皮灌注程度） 肾脏（尿量） 脑（意识状态） 低血压：收缩压＜90 mmHg，或平均动脉压＜65 mmHg， 或较基础值下降≥40 mmHg，但推荐不要将低血压作为诊断休克的标准 生化标记物：乳酸 （其可靠性和可操作性上明显优于其他指标），众多研究表明，血乳酸的诊断价值远远超过血压 * 休克的诊断与分型 Vincent JL, De Backer D.N Engl J Med. 2013 Oct 31;369(18):1726-34 * 乳酸的生成与代谢 乳酸是糖代谢的中间产物，由丙酮酸还原而成，正常情况下，机体通过葡萄糖氧化磷酸化产生能量，乳酸生成较少 应激或缺氧状态下，线粒体三羧酸循环及氧化磷酸化途径饱和或代谢障碍，通过糖酵解途径产生能量及乳酸，乳酸生成增多 机体恢复过程中，乳酸可转化为丙酮酸进入三羧酸循环 * 乳酸的生成与代谢 Bakker J, Nijsten MW, Jansen TC.Ann Intensive Care. 2013 May 10;3(1):12. * 乳酸的生成与代谢 正常人每天产生约15-20mmol/L的乳酸，主要由皮肤、红细胞、脑和骨骼肌产生 正常条件下，乳酸主要（80-90%）在肝脏代谢，少部分在肾脏形成葡萄糖，即糖异生 乳酸生成增多或利用减少会引起高乳酸血症甚至乳酸酸中毒 * 乳酸的生成与代谢 Bakker J, Nijsten MW, Jansen TC.Ann Intensive Care. 2013 May 10;3(1):12. * 乳酸循环（Cori cycle） * 乳酸升高的原因 1.乳酸生成过多? (1)组织氧供不足：CO中毒、肌肉无氧代谢 (2)组织灌注不足 ：休克、高血压伴发的心脏损伤（包括心肌肥大、心功能障碍等） (3)应激致高儿茶酚胺血症 (4)组织中毒性缺氧：某些药物、毒物 2.乳酸清除不足 严重肝肾疾病 、心脏外科手术、脓毒症、高D-乳酸血症等 * 乳酸升高的原因 休克 心脏骤停 局部组织缺血 糖尿病酮症酸中毒 毒物：乙醇、可卡因、CO等 药物：利奈唑胺、二甲双胍、 肾上腺素、丙泊酚、 茶碱、β受体激动剂等 肌肉无氧代谢 硫胺素缺乏 恶性肿瘤 肝衰竭 线粒体疾病 Andersen LW, Mackenhauer J, Roberts JC, et al.M